Informe sobre la salud en el mundo 2005 ¡Cada madre y ... - eFaber

conciliar la salud de la madre, el recién nacido y el niño con el desarrollo de los sistemas de salud151el acceso de los pobres a los escasos servicios públicos, y su carácter impredeciblerefuerza la renuencia de éstos a solicitar atención médica.Los pagos directos destinados a la provisión de servicios públicos rara vez aumentande forma sustancial los fondos con los que cuentan estos servicios. En algunos casos,la introducción del cobro de honorarios a los usuarios se ha visto acompañada por unamejora de la calidad de los servicios, la eliminación de los honorarios informales y unsistema de cobro de honorarios transparente; los ingresos así obtenidos han permitidorevitalizar servicios moribundos. No obstante, incluso en esos casos, los inconvenientessuperan a las ventajas: en la mayoría de los países, por ejemplo en Kenya, PapuaNueva Guinea, la República Unida de Tanzanía y otros países, la introducción del cobrode honorarios a los usuarios ha generado un aumento de la exclusión y una reduccióndel uso de los servicios de salud de la madre, el recién nacido y el niño por los gruposde población más pobres.Los esfuerzos por mitigar la exclusión que conlleva la introducción del cobro dehonorarios a los usuarios han sido decepcionantes. Los sistemas de exención paralos pobres pocas veces funcionan, en parte por los dilemas a los que se enfrenta elpersonal cuando repara en que las exenciones que aprueba reducen directamente losingresos del servicio de salud o sus propios ingresos. Los principales beneficiarios delos sistemas de exención – que incluyen al personal y a los familiares de los centros desalud – con frecuencia pueden pagar los honorarios (84). Para reducir los conflictosde intereses, algunos países, como Camboya, están experimentando con fondos cofinanciadospor donantes clave y mantenidos en custodia por organizaciones no gubernamentaleslocales, independientes de los servicios de salud, que deciden a quiénesaplicar la exención (85). No obstante, con frecuencia más del 30% de los usuarioscumplen los requisitos para la exención, por lo que esta solución plantea graves dudassobre su sostenibilidad. Una opción alternativa a los sistemas de exención son lospréstamos. En Sierra Leona se han puesto en práctica sistemas piloto de préstamospara sufragar los costos asociados al parto (86). Los sistemas de préstamos permitendevolver la cantidad desembolsada durante un periodo más largo, con cuotas dereembolso progresivas y sin intereses. Se han logrado algunos éxitos iniciales, perola ejecución exige un fuerte liderazgo y movilización de la comunidad, y no se tienenoticia de una expansión de la experiencia a una escala significativamente mayor.Por lo general, la introducción de sistemas de cobro de honorarios a los usuariosno supone una solución viable al problema de la falta de fondos que sufre el sectorde la salud: institucionaliza la exclusión de los pobres y no acelera el progreso haciael acceso universal y la cobertura económica. No obstante, la eliminación de los sistemasexistentes de cobro de honorarios a los usuarios no es una panacea: debe iracompañada, desde el primer día, de cambios estructurales y de una refinanciaciónde los servicios de salud. El Gobierno de Sudáfrica, por ejemplo, ha eliminado el cobrode honorarios a los usuarios de la atención maternoinfantil, en un enfoque dirigido agrupos específicos para reducir las desigualdades en materia de salud. Esta medidaha supuesto un aumento del uso de los servicios de salud prenatales e infantiles, perotambién ha generado resistencia por parte de los dispensadores de salud, cuya cargade trabajo ha aumentado sin un aumento correspondiente en las prestaciones o elapoyo recibidos. Los trabajadores del sistema de salud expresaron su preocupaciónpor la prestación de servicios superfluos, la venta de medicamentos gratuitos en loscentros de salud y la inmigración desde países vecinos. Sin otras reformas estructuralesnecesarias – aumento de los servicios disponibles las 24 horas, mejora de la