Graphique 1 - Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès
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Motif <strong>de</strong> consultation :<br />
▪ Délai <strong>de</strong> consultation :.......................................<br />
▪ Mo<strong>de</strong> d’admission en MI : urgences<br />
consultation<br />
autre service :......................<br />
▪ Manifestation révélatrice : ▪manif. Générale : non<br />
oui<br />
▪atteinte spécifique d’organe : non oui, préciser<br />
<strong>de</strong>rmatologique articulaire séreux<br />
neurologique rénale<br />
▪ autres :.....................................<br />
Clinique :<br />
▪ TA = ..... ▪ T° = ........ ▪ FR = ........ ▪ FC = .......<br />
1) Signes généraux : non oui<br />
asthénie amaigrissement fièvre<br />
2) Manifestations hématologiques :<br />
▪ Syndrome anémique :<br />
▪ Pâleur : conjonctivale unguéale<br />
▪ Manifestations fonctionnelles anoxiques :<br />
vertiges céphalées mouches volantes<br />
Tachycardie souffle cardiaque dyspnée<br />
asthénie<br />
autres :…<br />
▪Splénomégalie :…TDD<br />
▪ PolyADP : superficielles<br />
profon<strong>de</strong>s<br />
▪Signes cliniques d’hémolyse :<br />
ictère/subictère douleurs lombaires acrosyndrome<br />
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