UNICEF-Rap 185x255•Tome1.indd - Oxford Policy Management

Etat des lieux, défis et perspectives de renforcement de la protection sociale en Côte d’IvoireIl est crucial de tirer les lecons des experiences passées du pays. Le passage d’une exemptiongénéralisée à une approche d’exemption ciblée du paiement des soins visant les parturienteset les enfants de moins de cinq ans devrait constituer une porte d’entrée à la reforme plus globaledu système de santé pour progressivement tendre vers un système universel. La gratuité devraits’intégrer à terme dans une stratégie de Couverture Maladie Universelle (CMU) plus large,qui inclue des modalités d’exemption ciblée, un paquet subventionné pour les pauvres et unmécanisme d’assurance maladie contributif qui prend en compte les caractéristiques du pays,y compris l’étendue du secteur informel et la faible capacité contributive des personnes pauvreset vulnérables. Une leçon clef du Ghana voisin est l’importance d’une forte contribution financièrede l’Etat, dans ce cas au moyen d’une taxe spéciale, dans les pays ayant une proportionimportante de ménages pauvres avec une faible capacité contributive, afin de rendre les cotisationsabordables et aussi de financer des exemptions à large échelle. De telles mesures peuventrendre un système d’assurance plus équitable, mais l’expérience ghanéenne suggère qu’il y auratoujours des taux d’adhésion plus élevés parmi les plus aisés que parmi les plus pauvres, mêmes’il y a des exemptions à large échelle (au Ghana 64% des affiliés ne paient pas de cotisations).Par ailleurs, il est critique d’accompagner des mesures de gratuité, même si elles sont cibléesde cette manière, par des mesures de renforcement du financement, des ressources humaines etde l’approvisionnement en médicaments. Sans quoi, l’accroissement de la demande impulsé parla gratuité déborde la capacité d’accueil des établissements sanitaires, conduisant aux problèmesde surcharge du personnel et de ruptures de stocks de médicaments observés à la suite del’introduction de la gratuité exceptionnelle en avril 2011. Parmi les mesures les plus importantesseraient : (1) l’accroissement de la part de la santé dans les dépenses publiques totales (actuellementparmi les plus faibles d’Afrique de l’Ouest) ; (2) le rééquilibrage des dépenses en faveurdes soins de santé primaire et des urgences obstétricales, principalement dans les établissementssanitaires de premier contact (ESPC) et les hôpitaux de première référence ; (3) l’octroi de ressourcesbudgétaires adéquates aux ESPC, incluant les établissements sanitaires communautaires (ESCOM)qui jusqu’ici dépendent entièrement du recouvrement des coûts auprès des usagers ; (4) unemeilleure répartition géographique des ressources humaines, qui sont actuellement fortementconcentrées en milieu urbain et surtout à Abidjan ; et (5) la réforme de la PSP afin d’assurerl’acquisition et la distribution des médicaments en quantité suffisante pour répondre à la demande.Il est enfin crucial de mener une réflexion technique conjointe entre les différents acteurs engagéset de s’accorder sur une feuille de route adaptée pour la formulation et la mise en œuvre de lastratégie de CMU intégrée, qui inclue les leçons initiales du premier modèle d’exemption ciblée.6.7 Le renforcement du cadre institutionnel, des capacitésadministratives et du financement de la protection socialeIl convient d’adopter une approche à la programmation plus systémique et d’améliorer lacoordination intersectorielle et interinstitutionnelle. L’adoption de la Stratégie Nationale deProtection Sociale devrait fournir le cadre nécessaire pour orienter les actions des diversintervenants de manière plus cohérente, harmonisée et efficace. Mais en plus il faut une meilleurecoordination entre les divers acteurs étatiques et non étatiques concernés. Actuellement, lesquelques plateformes de coordination qui existent sont restreintes à certains secteurs spécifiques(notamment l’assistance aux OEV du fait du VIH/SIDA et la lutte contre les VBG). Même pources secteurs, il y a finalement peu de coordination entre les différents types d’intervenants(structures gouvernementales, bailleurs de fonds, ONG internationales et ONG nationales), chacungardant ses mécanismes propres. Par ailleurs, la forte centralisation du processus de prise dedécision ne permet pas aux acteurs de terrain, plus proches des préoccupations des populationsde leurs zones d’intervention respectives, d’influencer la conception des politiques et programmes.Le Comité de Gestion et son Comité Technique mis en place pour superviser la préparation dela Stratégie Nationale de Protection Sociale constituent des organes propices pour assurer lapleine participation des divers acteurs concernés et promouvoir le nécessaire dialogue intersectorielpendant ce processus de développement de stratégie globale. Il conviendra d’assurer la participationd’acteurs décentralisés afin de mieux prendre en compte les réalités du terrain.85