UNICEF-Rap 185x255•Tome1.indd - Oxford Policy Management

Etat des lieux, défis et perspectives de renforcement de la protection sociale en Côte d’Ivoire• En termes d’architecture institutionnelle, la loi a prévu deux régimes distincts (le régimeAMU du secteur agricole et le régime AMU des autres secteurs) et deux caisses correspondantes: la Caisse Sociale Agricole (CSA), à laquelle seraient affiliés les exploitants agricoles,les pêcheurs et les éleveurs ; et la Caisse Nationale d’Assurance-Maladie (CNAM), quiciblerait les salariés du secteur privé, les fonctionnaires et agents de l’Etat, les travailleurs dusecteur informel, les élèves et étudiants, et toutes les autres catégories de la population,incluant les « demandeurs sociaux » (les enfants en circonstances extrêmement difficiles,les handicapés, les personnes âgées, etc.). Chaque caisse devrait effectuer l’identificationet l’immatriculation des bénéficiaires, assurer la gestion collective des risques liés à lamaladie et à la maternité, veiller au maintien de l’équilibre financier de son régime, assurer lecontrôle médical en matière de soins et l’application de la tarification établie, et contribuer auxactions de prévention, d’éducation et d’information de nature à améliorer l’état de santé desaffiliés. Une troisième structure, le Fonds National de l’AMU (FNAMU), serait en charge durecouvrement, de la gestion et du placement des ressources financières de chacun desdeux régimes obligatoires, ainsi que du paiement des prestations. Autrement dit, il assureraitla gestion de trésorerie des deux régimes, tout en conservant l’individualisation des comptabilitésde chacune des deux caisses. L’Etat devrait conclure des conventions d’objectifs etde gestion avec les caisses et le FNAMU pour des périodes minimales de trois ans.• La loi a répertorié diverses sources de financement du système, parmi lesquelles : lescotisations ; les revenus des placements ; les dons et legs ; les emprunts ou obligations ; et« éventuellement des contributions exceptionnelles au titre du budget général de l’Etat »,mais en fournissant peu d’informations plus détaillées (taux, modalités, etc.), renvoyées àdes arrêtés ultérieurs.L’AMU n’a pas pu aboutir dans la pratique. Les principaux textes fondateurs ont été adoptés,à savoir, la Loi n° 2001-636 du 9 octobre 2001, ainsi que des décrets établissant les troisinstitutions prévues : le Décret n° 2002-193 du 2 avril 2002 portant création de la CSA ; leDécret n° 2002-194 du 2 avril 2002 portant création de la CNAM ; et le Décret n° 2002-195 du2 avril 2002 portant création du FNAMU. Les modalités de fixation et de recouvrement descotisations du secteur agricole ont été définies (Décret n° 2002-357 du 24 juillet 2002) et uncomité de pilotage de l’AMU a été établi (Décret n° 2004-95 du 29 janvier 2004). Des projetspilotes de mise en œuvre avaient été envisagés. Mais l’AMU n’a jamais vu le jour dans les faits,sauf à titre pilote dans quatre zones agricoles. La Loi n° 2001-636 du 9 octobre 2001 est toujoursen vigueur, mais n’a pas été mise en pleine application.Le PNDS 2009-2013 a donné peu d’attention aux défis de l’accessibilité financière auxsoins. Toute en reconnaissant que « la baisse de l’utilisation des services de santé s’expliqueen partie par la faible accessibilité financière des populations aux services de santé due,entre autres, aux coûts élevés des prestations des services et au faible pouvoir d’achat dela majorité de la population », le Plan National de Développement Sanitaire 2009-2013 (MSHP,2008) a proposé peu d’actions concrètes ou nouvelles pour s’adresser à ce défi. Ce plan asimplement répété l’engagement du secteur de la santé « d’appuyer la mise en œuvre de l’assurancemaladie universelle », dont la mise en œuvre « relève du Ministère en charge des Affaires Sociales »,sans donner plus de détails. En fait, c’est le Ministère en charge des Affaires Sociales plutôtque le Ministère en charge de la Santé qui dirige les préparatifs du système d’assurance maladie :d’abord AMU et ensuite, depuis 2011, le projet de « couverture maladie universelle » (CMU).Le PNDS a aussi proposé de garantir des coûts de prestations sanitaires économiquementabordables pour les populations, par une révision de la tarification des actes des professionnels dela santé et des hospitalisations, de promouvoir le développement d’un secteur sanitaire privé plusaccessible, de « développer des mécanismes de solidarité » et de « prendre en charge les indigents ».62