UNICEF-Rap 185x255•Tome1.indd - Oxford Policy Management

Etat des lieux, défis et perspectives de renforcement de la protection sociale en Côte d’Ivoirepour fournir des consultations gratuites aux OEV du fait du VIH/SIDA et pour leur fournir desmédicaments essentiels à coût préférentiel.Un système d’exemptions des frais médicaux en faveur des indigents existe mais reste deportée très limitée. Certaines structures sanitaires, surtout les hôpitaux, disposent de travailleurssociaux qui servent d’interface avec les Centres Sociaux pour les usagers des structures sanitairesnécessitant une assistance sociale. Ces services sociaux de santé sont chargés principalementde poser le diagnostic de l’indigence et d’accorder l’exemption de paiement aux malades indigentsqui en font la demande dans les établissements sanitaires publics (Blibolo, 2010). Les forces deces services se situent à plusieurs niveaux : ils sont reconnus dans les établissements de santécomme les mieux indiqués pour reconnaître les vrais indigents et leur apporter assistance, ils sontanimés par des fonctionnaires spécialement formés pour assister les indigents, et ils disposentdorénavant de critères simples pour le ciblage des indigents. En effet, depuis 2010, il existeun guide d’utilisation des critères d’exemption aux malades indigents dans les établissementsde santé. Ces critères d’exemption ont été implantés dans les différents services sociaux de santédu district autonome d’Abidjan et y sont en principe utilisés (MSHP et MFFAS, 2010). Cependant,ce dispositif présente également de nombreuses faiblesses : les services sociaux de santé sonttrès peu connus du public ; ils disposent souvent de peu de moyens (voire aucun) pour aiderles malades indigents ; et seuls les services sociaux de santé d’Abidjan ont commencé à appliquerles critères de ciblage. Selon une étude récente, « dans la pratique, la portée de ce dispositif estquasi nulle, faute d’un budget d’aide sociale disponible pour les malades indigents » (MFFAS,2010g, p. 65).Compte tenu de la politique de recouvrement des coûts et de la faible offre de servicespublics, le financement de la santé s’est reposé principalement sur les dépenses desménages. Les Comptes Nationaux de la Santé (CNS), élaborés en Côte d’Ivoire pour lapremière fois pour les années 2007 et 2008 (MHP, 2010), fournissent des données essentiellespour l’analyse du financement du système de santé. Cette source indique que les dépensestotales de santé (DTS) en 2008 étaient de 613,4 milliards de FCFA, soit 5,7% du PIB ouencore 29 827 FCFA (66 dollars américain) par habitant. Bien que ce niveau de dépensespar tête soit le troisième plus élevé en Afrique de l’Ouest, après le Cap Vert (152 dollars en2008) et le Nigéria (73 dollars) 38 , la répartition des dépenses est très régressive. En effet, selonles données des CNS pour 2008, les ménages effectuent 68,9% des DTS, par rapportà seulement 16,6% pour le secteur public, 12,9% pour les PTF et 1,6% pour le secteur privé(hors ménages). Ainsi, les ménages dépensent sept fois plus pour la santé que ne le font lesPTF et quatre fois plus que ne le fait l’Etat (Figure 4.2). Les dépenses publiques de santé sontparmi les plus faibles dans la région ouest africaine en pourcentage du PIB (0,9%) et enpourcentage des dépenses publiques totales (4,7%) 39 , et sont affectées principalement auniveau tertiaire du système de santé (69% entre 2000 et 2009) et dans une moindre mesure auniveau secondaire (24%), au détriment du niveau primaire (7%). La faiblesse de la contributiondu financement public aux DTS, surtout au niveau primaire, limite énormément le rôle potentielde l’Etat dans la redistribution des dépenses de santé des plus riches vers les plus pauvres.En outre, le faible niveau de mutualisation des risques maladie implique que la quasitotalitédes dépenses des ménages sont effectuées directement au moment de la prestationde service. Moins de 4% des dépenses des ménages, soit 2,6% des DTS, sont prépayées,c’est-à-dire effectuées au travers de cotisations aux établissements d’assurance. Commeil a déjà été discuté dans la section 4.2, l’assurance maladie est limitée dans les faits à une infimeminorité d’ivoiriens employés dans le secteur public et dans quelques grandes entreprises, et àleurs ayant-droits. Selon les CNS de 2008, 1,8% des dépenses des ménages affectés àla santé passent par la MUGEFCI, 1,2% par d’autres mutuelles du secteur public, 0,5 % par la38 Ces données proviennent de la base de données (World Development Indicators) de la Banque Mondiale. En ce qui concerne la part de la santédans le PIB, la Côte d’Ivoire est dépassée en 2008 par le Burkina Faso (5,9%), le Ghana (7,8%), la Guinée Bissau (6,0%), le Libéria (11,9%), laSierra Leone (13,3%) et le Togo (5,9%).39 En effet, selon les World Development Indicators de la Banque Mondiale, seules la Guinée et la Sierra Leone présentent des dépenses encoreplus faibles : respectivement 0,7% et 0,9% du PIB.58