UNICEF-Rap 185x255•Tome1.indd - Oxford Policy Management

Etat des lieux, défis et perspectives de renforcement de la protection sociale en Côte d’IvoireEn premier lieu, il est nécessaire de rendre l’enseignement primaire effectivement gratuit.Ceci requiert des réformes dans les procédures d’exécution budgétaire pour mettre fin à la situationactuelle de décaissement tardif et incomplet des subventions aux COGES des écoles primaires,qui laisse les écoles privées de fonds de fonctionnement et les incite à continuer à imposer descotisations informelles aux familles.Deuxièmement, les évidences de l’impact des cantines scolaires sur la scolarisation et larétention des élèves justifient l’expansion de celles-ci. Il s’agit d’élargir éventuellement lacouverture à toutes les écoles (la moitié des écoles primaires publiques sont actuellementimpliquées), d’augmenter la prestation des repas pour couvrir tous les jours de l’année scolaire,et de supprimer le prélèvement de 25 FCFA par repas.Troisièmement, d’autres mesures, telle que la suppression des obstacles à la scolarisationliés à l’état civil, devraient jouer un rôle complémentaire. Il faut assurer que les directeurs desécoles appliquent la directive du Ministère de l’Education Nationale de ne plus faire obstacleà l’inscription des enfants au CP1 pour défaut d’extraits d’acte de naissance, tout en faisantles investissements nécessaires pour renforcer et rendre plus accessible le système d’état civil.Finalement, la restauration du port obligatoire de la tenue scolaire en septembre 2011 sembleun pas rétrograde qui risque de renforcer les barrières d’accès pour les enfants les plus pauvres.Protection sociale et l’accès aux services de santéL’abandon de la gratuité des services sanitaires à la suite de la crise économique desannées 80 a eu de graves retombées sur l’accès des populations aux soins. Le recouvrementdes coûts s’est généralisé en 1994 dans tous les établissements publics de santé et est resté envigueur jusqu’à la déclaration de la gratuité exceptionnelle des services sanitaires publics d’avril2011 à la fin du conflit postélectoral. Quelques rares cas de gratuité, financés essentiellementpar l’aide extérieure, avaient fait exception à la règle : les vaccinations lors des campagnes PEV,le traitement de la tuberculose, le traitement antirétroviral des malades du SIDA (depuis 2008)et la prise en charge médicale des OEV du fait du VIH/SIDA et de leurs familles. Il y a eu aussiun système d’exemptions des frais médicaux en faveur des indigents, mais limité dans la pratiqueà un nombre très réduit de patients dans les hôpitaux d’Abidjan. Le facteur coût, ainsi quela distance (en milieu rural) et la faible qualité des services font que les taux d’utilisation desservices sanitaires publics sont parmi les plus faibles d’Afrique de l’Ouest. Les taux detraitement des maladies chez les enfants, notamment pour le paludisme, et les tauxd’accouchement en établissements sanitaires sont particulièrement faibles dans le premier quintile.Le financement de la santé s’est reposé principalement sur les dépenses des ménages.Les Comptes Nationaux de la Santé montrent une répartition très régressive des dépensesde santé, où les ménages dépensent quatre fois plus que ne le fait l’Etat. Les dépenses publiquesde santé sont parmi les plus faibles dans la région ouest africaine (0,9% du PIB en 2008) etsont affectées principalement au niveau tertiaire du système. La faiblesse du financement public,surtout au niveau primaire, limite énormément le potentiel rôle de l’Etat dans la redistribution desdépenses de santé des plus riches vers les plus pauvres.Le faible niveau de mutualisation des risques maladie fait que la quasi-totalité des dépensesde santé des ménages est effectuée directement au moment de la prestation de services.Moins de 4% de ces dépenses sont prépayées (à travers l’assurance maladie). Selon l’ENV 2008,18% des ménages subissent des dépenses « catastrophiques » supérieures à 40% des dépensesnon-alimentaires. La mise en place d’un système d’assurance maladie universelle (AMU), promulguéeen 2001, n’a pas pu aboutir dans la pratique.La gratuité de tous les services sanitaires, décidée en avril 2011, a conduit à une forteaugmentation de la demande que le système de santé a eu du mal à gérer en raison dumanque de préparation préalable. Introduite à titre exceptionnel pour faire face à la situationXV