1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 spesa aggiuntiva del 58% rispetto al totale dei costi. Il maggiore peso economico era sostenuto per far fronte a un precedente fallimento terapeutico. È stato poi dimostrato che, riducendo del 50% il costo di un fallimento grazie a un uso appropriato di farmaci come per esempio alcuni antibiotici, si potrebbe determinare una riduzione totale del 33% della spesa sostenuta per trattare le riacutizzazioni 32 . È ancora da sottolineare come la maggioranza dei pazienti ammessi in ospedale attraverso il pronto soccorso non venga, ancora oggi, sottoposta a procedure diagnostiche particolari, arrivando all’ammissione in strutture di medicina interna e geriatria dove lo stato ipossiemico e/o ipercapnico viene diagnosticato con un ritardo variabile tra 1 e 4 ore. Considerato quanto sia fondamentale l’intervento di correzione precoce dell’ipossiemia e dell’ipercapnia con metodiche non invasive di ventilazione, per prevenire l’intubazione endotracheale e le sue severe complicanze, è necessario che sia attivato, all’interno dell’ospedale, un percorso appropriato di cura che porti rapidamente il paziente nella struttura più idonea al suo trattamento 33,34 . Il paziente BPCO, che viene ricoverato nelle unità di pneumologia con maggiore frequenza, ha una durata media di degenza sostanzialmente stabile negli ultimi 3 anni: nel 2001 è stata di 8,3 giorni. In conseguenza di ciò il DRG 88, “Malattia polmonare cronica ostruttiva”, è quello più frequentemente osservato, anche se negli ultimi due anni, 2001-2002, la sua frequenza è diminuita. Il suo trend in riduzione è in realtà solo apparente: non è legato infatti a una diminuzione dell’incidenza e della prevalenza della BPCO, ma a un determinato comportamento nella codifica della diagnosi principale, reso possibile dalla codifica delle diagnosi a 5 cifre (tabella 4.2). Il sistema di classificazione ICD9-CM, attivato a partire dall’anno 2000 in tutti gli ospedali italiani, permette infatti una precisa definizione dell’insufficienza respiratoria e la produzione del suo specifico DRG 87. In presenza di insufficienza respiratoria acuta, o acuta in paziente cronico, nel malato BPCO in stadi di severità avanzata, la diagnosi principale può essere appunto l’insufficienza respiratoria (cod. 518.81) anziché la BPCO (cod. 491.2-). Questo comportamento è giustificato in quanto la BPCO è caratterizzata da un ampio spettro di gravità clinica, dalla bronchite semplice alla bronchite cronica ostruttiva con insufficienza respiratoria, e funzionale con livelli estremamente diver- Tabella 4.2 Variazioni del case mix e del peso medio dei DRG di pazienti trattati in unità di terapia intensiva respiratoria pneumologiche dopo applicazione del sistema di classificazione ICD9-CM DRG Peso relativo N. casi ICD9 Peso totale ICD9 N. casi ICD9-CM Peso totale ICD9-CM 88 0,9941 241 (31,9%) 239,58 238 (31,5%) 236,60 475 3,5965 147 (19,4%) 528,69 147 (19,4%) 528,69 127 1,015 90 (11,9%) 91,35 88 (11,6%) 89,32 102 0,5426 66 (8,7%) 35,81 3 (0,3%) 1,63 101 0,9135 59 (7,8%) 53,90 3 (0,3%) 2,74 79 1,751 53 (7,0%) 92,80 100 (13,2%) 175,10 80 0,9617 49 (6,5%) 47,12 0 0,00 97 0,6191 16 (2,1%) 9,91 0 0,00 78 1,435 13 (1,7%) 18,66 13 (1,7%) 18,66 483 16,659 11 (1,4%) 183,25 29 (3,8%) 483,11 96 0,9369 5 4,70 21 19,73 95 0,5973 3 1,79 0 0,00 94 1,2774 2 2,55 5 6,39 98 0,8924 1 0,89 1 0,89 87 1,3597 0 0,00 108 (14,2 %) 146,85 Totale 756 1.311,00 756 1.709,70 Peso medio/paziente 1,73 2,26 86
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO sificati di ostruzione funzionale. Il paziente con BPCO ricoverato consuma sempre più spesso molte e costose risorse e il peso relativo attribuito al DRG 88 è spesso non adeguato; esso andrebbe probabilmente rivalutato prevedendo, per esempio, il DRG complicato come nel sistema DRG australiano 35 . In Italia, già da tempo, alcune unità operative hanno attivato al loro interno aree assistenziali per i pazienti critici, le unità di terapia intensiva respiratoria (UTIR). Queste strutture forniscono un livello di assistenza a supporto dei reparti di degenza pneumologica ordinaria, per i pazienti con insufficienza respiratoria da scompenso d’organo, e dei reparti tradizionali di terapia intensiva, soprattutto per i pazienti divezzati dalla ventilazione meccanica invasiva, svolgendo un’attività assistenziale qualitativamente elevata e caratterizzata da un alto peso medio per paziente assistito 36-39 . In queste aree di monitoraggio il trattamento dell’insufficienza respiratoria avviene con tecniche di ventilazione meccanica non invasiva NIMV e il ricorso alla ventilazione invasiva avviene soltanto in seconda istanza e dopo aver constatato il fallimento del trattamento iniziale. L’attività delle UTIR italiane è gravata da un carico assistenziale piuttosto importante, spesso non diverso da quello delle terapie intensive tradizionali, ma diversi studi dimostrano che le UTIR rappresentano una scelta utile, clinica ed economica per le aziende sanitarie ospedaliere 40,41 . Nel paziente BPCO che manifesti un’insufficienza respiratoria secondaria a un episodio di riacutizzazione, la NIMV è oggi da considerarsi, sulla base di evidenze documentate, un intervento terapeutico da attuarsi il più precocemente possibile e prima che il paziente raggiunga livelli severi di acidosi. La NIMV si è dimostrata in grado di prevenire l’intubazione endotracheale, riducendo sia la mortalità sia gli insuccessi terapeutici 34,42,43 . funzionali e cliniche tali da rendere il programma appropriato e giustificarne il rapporto costo-efficacia. Le evidenze disponibili suggeriscono che i migliori risultati si ottengono nei pazienti sintomatici e l’allenamento concentrato sugli arti può dare particolare beneficio alla capacità del paziente di sostenere lo sforzo e percepire la dispnea, alla qualità della vita e all’autosufficienza. Il migliore e più efficace trattamento riabilitativo è sempre legato allo smettere di fumare, a un buon programma di assistenza farmacologica e all’ottimizzazione dei gas nel sangue 44 . La riabilitazione riduce la dispnea e la fatica e aumenta il senso di controllo che il paziente ha verso la propria condizione, rappresentando una componente assistenziale importante delle BPCO 45 . OSSIGENOTERAPIA Negli stadi in cui compare ipossiemia la correzione e la prevenzione delle recidive sono fondamentali. L’ossigenoterapia a lungo termine è in grado di prolungare la sopravvivenza nei pazienti che ne fanno un uso appropriato, per un periodo superiore alle 18 ore giornaliere 47-50 . Oggi è quantomeno necessaria una rilettura del trattamento con O 2 a lungo termine.Vi sono pazienti con buona saturazione diurna che durante la notte sviluppano importanti desaturazioni che potrebbero rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di insufficienza respiratoria 51,52 . Si osserva spesso eterogeneità nella prescrizione e si rende necessario sviluppare programmi assistenziali regionali o nazionali che permettano, sulla base di registri o banche dati di pazienti, di chiarire alcune aree grigie che ancora persistono sull’ossigenoterapia durante la deambulazione e sulle prescrizioni di O 2 per uso notturno 53-55 . RIABILITAZIONE I programmi di riabilitazione devono essere strutturati in favore di pazienti ben selezionati, che possano trarne forte giovamento. È necessario, tuttavia, sottolineare come le UTIR, che necessitano di strumenti di valutazione e di personale qualificato, dovrebbero essere collocate in aree utili per favorire l’accesso a pazienti che abbiano caratteristiche DISTURBI DEL SONNO EALTRI DISTURBI SISTEMICI Oltre il 50% dei pazienti BPCO soffre di disturbi del sonno, caratterizzati da periodi più o meno lunghi di insonnia e/o risvegli improvvisi, che tendono a essere più severi negli stadi avanzati di malattia e incidono pesantemente sulla qualità della vita, anche e soprattutto per gli effetti collaterali che 87
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