1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 controllo. Fra i pazienti studiati vi erano anche BP- CO, ma i dati vengono riferiti senza alcuna distinzione della patologia.Al contrario, Mair et al. 66 non sono stati in grado di implementare un servizio di teleassistenza per pazienti con esacerbazione della BPCO per le difficoltà tecniche e organizzative incontrate. Questo rilievo sottolinea come un servizio di telemedicina nella sua accezione più ampia non sia facilmente organizzabile e gestibile e comporti anche investimenti di una certa entità, tuttavia è un’opportunità che non può essere persa, soprattutto per offrire ai pazienti con esacerbazione della BPCO un’alternativa sicura, efficiente e meno costosa del ricovero ospedaliero. PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLA DISABILITÀ Come già detto, la BPCO è causa di importante disabilità e l’approccio riabilitativo a questa malattia è ormai accettato nella gestione di questi malati. Numerose revisioni hanno dimostrato l’efficacia del trattamento 67 e anche nelle linee guida GOLD 23 la riabilitazione respiratoria è stata inserita nel trattamento di tutti i gradi di severità della BPCO. Malgrado le dimostrazioni di efficacia, la riabilitazione respiratoria non è ancora completamente entrata nell’immaginario collettivo come una pratica medica importante, ma viene vista solo come un’appendice non indispensabile del trattamento medico che comporta comunque costi aggiuntivi relativamente elevati. In un altro Capitolo dei Quaderni vengono approfonditamente trattati le indicazioni, i programmi e i risultati della riabilitazione respiratoria 68 ;in questa sede vorremmo sottolineare le evidenze anche delle analisi economiche. Gli studi dedicati a questo argomento sono relativamente scarsi, alcuni condotti negli anni ’80 e solo pochi relativamente recenti. I primi studi avevano dimostrato che i programmi riabilitativi nei pazienti con BPCO riducevano il numero di giorni di ricovero in ospedale con un significativo risparmio di risorse sanitarie anche quando erano calcolati i costi della riabilitazione 69-71 .I programmi di riabilitazione erano in parte ambulatoriali e in parte in regime di ricovero e la selezione dei pazienti comprendeva BPCO con media o severa ostruzione bronchiale, ma raramente con insufficienza respiratoria cronica e quasi tutti gli studi non erano randomizzati. Più recentemente, però, questi risultati sono stati confermati da diversi autori. Foglio et al. 72,73 hanno seguito pazienti con BPCO sottoposti a trattamento riabilitativo in ospedale per 1 e 2 anni, riscontrando una significativa riduzione del numero dei ricoveri e degli episodi di esacerbazione della BPCO.Griffith et al. 74 hanno confermato i precedenti risultati dimostrando, con uno studio randomizzato, che i pazienti stabili ammessi a un programma ambulatoriale di riabilitazione della durata di 2 mesi presentavano, nell’anno successivo, un minor numero di ricoveri ospedalieri e un minor numero di giorni di ricovero rispetto ai controlli, anche quando si consideravano soltanto i pazienti ancora vivi dopo 1 anno. Anche il numero di visite richieste al medico di medicina generale sia in ambulatorio sia a domicilio era significativamente ridotto nei pazienti che avevano seguito il programma riabilitativo. Accanto a questi studi costo-beneficio esiste uno studio costo-efficacia che ha dimostrato che il costo di un programma di riabilitazione per produrre un anno di vita di buona qualità (QALY) era di circa $ 23.000 75 decisamente inferiore all’intervento di Bypass cardiaco per un solo vaso coronario o ai programmi di screening con la mammografia 76 . Griffiths et al. 77 hanno valutato che il costo per QALY di un programma ambulatoriale di riabilitazione respiratoria nei pazienti con BPCO era tale da far ritenere il programma vantaggioso dal punto di vista del rapporto costo-efficienza e la sua aggiunta al programma standard di cure mediche produceva un risparmio di £ 152. Ancora aperta è la discussione sull’organizzazione della riabilitazione in programmi di ricovero ospedaliero o in programmi ambulatoriali. Si può ritenere che, soprattutto per i pazienti più gravi, i programmi ospedalieri possano essere un ponte, talora indispensabile, fra il ricovero per acuti e il domicilio. Questa affermazione può essere vera soprattutto per i pazienti ricoverati nelle ICU e per i pazienti ancora instabili 78,79 . Bisogna anche considerare che Clini et al. 80 hanno dimostrato che un breve ma intensivo programma di 12 sessioni di riabilitazione respiratoria in circa 3 settimane condotto in ospedale ottiene gli stessi effetti clinici di un più lungo programma ambulatoriale di 24 sessioni per >8 settimane con costi significativamente inferiori. Peraltro Green et al. 81 hanno dimostrato che programmi ambulatoriali di breve durata, meno di 7 settimane, hanno modesti risultati clinici. 68
2. GESTIONE DELLA BPCO Infine, alcuni lavori hanno dimostrato come programmi di riabilitazione respiratoria possano avere efficacia anche sul ritorno alle attività lavorative e sulla riduzione dei giorni di assenza dal lavoro dei pazienti con BPCO con riduzione dei costi indiretti legati alla morbilità della malattia 82 . Dall’insieme di questi dati emerge come programmi di riabilitazione respiratoria trovino una motivata collocazione nella gestione della BPCO con effetti sulla disabilità rappresentati da una riduzione della dispnea e da un incremento delle abilità nelle attività quotidiane e sulla qualità della vita 67 cui consegue un minor utilizzo di risorse sanitarie. CONCLUSIONI Da quanto sopra riportato emerge come l’impatto della BPCO sia proporzionale alla sua gravità clinica e anche come risulti ancora largamente insufficiente la “percezione” stessa e la considerazione della malattia, sia fra gli stessi pazienti, sia fra i medici e i decisori in ambito sanitario 83 . Eppure le previsioni sono pressoché tutte concordi nel confermare un importante incremento dell’impatto della BPCO nel prossimo futuro, fino a raggiungere livelli impensati fino a qualche lustro fa. Indipendentemente quindi dalle differenze fra modelli sanitari e di costo adottati (o adottabili) nei diversi Paesi,è assolutamente rilevante ritenere il concetto che la BPCO rappresenta ormai un problema emergente, che a sua volta necessita dell’urgente considerazione dei sistemi sanitari più evoluti. Come logica conseguenza ne deriva la necessità dell’attuazione di un’attenta e capillare strategia d’intervento finalizzata al contenimento di tale forma morbosa; in altre parole, un piano di intervento che integri i diversi attori coinvolti, come la medicina ambulatoriale specialistica e quella generale, gli istituti di ricovero, le strutture territoriali, le istituzioni per la programmazione sanitaria, ognuno per la sua giusta competenza e responsabilità. C’è tuttavia da segnalare che, nonostante il suo elevato impatto socioeconomico, la BPCO rappresenta a tutt’oggi il “brutto anatroccolo” della programmazione sanitaria, tanto è che ancora solo poche Regioni italiane hanno previsto nei loro piani sanitari delle azioni coordinate e finalizzate al contenimento delle patologie ostruttive croniche delle vie aeree: e all’appello mancano purtroppo ancora Regioni a elevato tasso di industrializzazione. È evidente che più basso risulterà il livello di attenzione al problema, minore sarà la disponibilità di quei dati sulla base dei quali il decision maker in tema di salute pubblica sarebbe viceversa tenuto a intervenire, nel rispetto, non fosse altro, della società cui egli stesso appartiene. A questo riguardo va sottolineato che è anche un problema di indicatori e di specificità degli stessi. Nel caso della BPCO non può infatti risultare altrettanto efficace basare i criteri decisionali e di convenienza delle scelte comportamentali sulla raccolta, prima, e sulla valutazione, poi, degli stessi indicatori (FEV 1 o PEF) impiegati per la valutazione di altre forme respiratorie ostruttive (per esempio, asma bronchiale, ove l’alterazione fondamentale è in buona parte reversibile), risultando per definizione tali indici solo scarsamente influenzabili da qualsivoglia scelta gestionale.Viceversa, nel caso della BPCO risulteranno maggiormente ricche di contenuti informativi le indicazioni che potranno emergere dalle ricerche di esito, quali, per esempio, la qualità di vita, i giorni di assenza dal lavoro, il numero di ospedalizzazioni ecc. Verosimilmente lo storico approccio nichilista alla BPCO (luoghi comuni come, per esempio, la malattia non lascia margine di intervento, non esistono terapie efficaci ecc.) ha finito per condizionare l’attuale basso livello medio di considerazione della malattia perfino in non trascurabili settori della classe medica. Per poter cambiare le cose, in primo luogo urge la disponibilità di indicatori specifici, efficaci e consensualmente ritenuti rilevanti da parte di tutti gli attori in gioco: il paziente, il medico, il “soggetto pagante”. Studi recenti in questo ambito 84 hanno confermato come l’indicatore che meglio di tutti si presta a fungere da denominatore comune ai tre diversi punti di vista è rappresentato dal “numero di esacerbazioni”: nell’ottica del paziente, perché la frequenza delle esacerbazioni è di grande impatto sulla sua qualità di vita; nell’ottica del medico, perché ciò è di grande impatto sulla frequenza di richiesta del suo intervento, oltre che sul consumo di farmaci e sulla richiesta di ospedalizzazione; nell’ottica, infine, del “soggetto pagante”, perché le riacutizzazioni rappresentano una voce di costo di grande rilevanza, in termini di costi sia diretti (farmaceutici e, soprattutto, da ospedalizzazione) sia indiretti, cui egli è tenuto a far fronte in un’ottica di comunità (tabella 2.6). In termini di programmazione degli interventi, è indubbio che andrebbe enfatizzata la necessità di una diagnosi nosologicamente sostenibile e più pre- 69
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