1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 In particolare, l’esecuzione di un Rx torace dovrebbe essere riservata ai casi in cui si sospetti la presenza di un addensamento polmonare, o di altra patologia radiologicamente documentabile e che si pone nella diagnostica differenziale con la riacutizzazione di BPCO. L’esecuzione della spirometria, poco praticata seppur in teoria praticabile nello studio medico o a domicilio del paziente, non ha ancora dimostrato una sicura possibilità di utilizzo nell’ambito della routine quotidiana del MMG e su larghe fasce di pazienti. Secondo alcuni studi nella riacutizzazione di BPCO non sempre vi è correlazione tra FEV 1 e PaO 2 , come accade invece in corso di riacutizzazione nei pazienti asmatici; inoltre, i valori spirometrici possono variare nel corso di uno stesso episodio 11 . Altri studi hanno dimostrato una buona correlazione tra FEV 1 e misura del picco di flusso espiratorio 12 .Dovrebbe infine essere testata l’utilità, a livello ambulatoriale e domiciliare, dell’utilizzo di un pulsossimetro per la misurazione del grado di ossigenazione del paziente. LA GESTIONE DELLA TERAPIA A DOMICILIO La decisione di trattare il paziente a domicilio dipende anche da altri fattori, tra cui il grado di supporto assistenziale disponibile, le condizioni abitative e, non ultime, l’esperienza e la preparazione professionale del medico. Il trattamento domiciliare del paziente con BPCO riacutizzata, dopo la valutazione diagnostica, prevede l’utilizzo di farmaci broncodilatatori, di steroidi per via sistemica e di antibiotici. L’assistenza domiciliare con la somministrazione di ossigeno o con strumenti per la ventilazione del paziente è possibile, anche con ottimi risultati, ma richiede un training apposito del MMG e una stretta collaborazione con la struttura specialistica di riferimento. Vi sono diverse evidenze che dimostrano come il trattamento del paziente con BPCO riacutizzata effettuato da parte del MMG sia tendenzialmente meno aggressivo, rispetto a quanto praticato normalmente in ospedale, in particolare per quanto riguarda l’uso degli antibiotici e dei corticosteroidi 13 . Per contro, è possibile che nella gestione extraospedaliera del paziente per opera del MMG si ricorra con una certa frequenza all’utilizzo di antibiotici anche in situazioni non propriamente indotte da infezioni batteriche. A tale proposito, ai MMG viene spesso imputato un utilizzo improprio degli antibiotici per affezioni non di origine batterica, uno scarso rispetto della posologia e dei tempi di trattamento e, in Italia in particolare, un eccessivo ricorso alle formulazioni iniettive.Tali osservazioni, in parte vere, devono tuttavia tenere conto di alcune considerazioni che possono servire a meglio interpretare questi comportamenti: ● la difficoltà di distinguere infezioni virali da quelle batteriche in medicina generale; ● i problemi legati alla compliance del paziente; ● la pressione esercitata dal paziente sul MMG per ottenere un antibiotico e la sua tendenza a iniziare spesso autonomamente tale terapia; ● il desiderio del MMG di profilassare eventuali successive complicanze. Ancora oggi, com’è noto, l’importanza degli agenti infettivi nell’indurre la riacutizzazione della BPCO è molto dibattuta, sia perché anche agenti fisici e chimici possono esserne responsabili,sia perché spesso le colture sull’espettorato danno risultati negativi o selezionano germi non diversi da quelli presenti in questi pazienti nello stato di stabilità clinica 14 . Si ritiene, in ogni modo, che più della metà delle riacutizzazioni di BPCO sia in origine di natura infettiva, di esse il 40-50% è sostenuto da batteri, il 30% da virus, il 5-10% da germi atipici 15 . Nel 10- 20% dei casi si tratta di popolazioni batteriche miste. I germi più frequentemente isolati sono: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. In effetti, la definizione eziologica della causa della riacutizzazione è piuttosto difficile e, per questo come per altri motivi, la ricerca colturale sull’espettorato di questi pazienti non viene di norma praticata e la prescrizione di antibiotici è effettuata, non solo in medicina generale, prevalentemente in modo empirico. Fortunatamente, a sostegno della razionalità di tale comportamento è scesa in campo l’European Respiratory Society, secondo cui: “In presenza di espettorato purulento bisogna trattare i pazienti in modo empirico, con antibiotici, per una durata di 7-14 giorni” 16 . Inoltre, vi sono evidenze secondo cui i pazienti con BPCO riacutizzata che ricevono terapia antibiotica hanno una durata degli episodi nettamente inferiore rispetto ai pazienti che non la ricevono 4 . In conclusione, i pazienti con riacutizzazione di BPCO che presentano aumento di volume dell’espettorato e purulenza dello stesso possono giovarsi della prescrizione di un antibiotico.Tale prescrizione dovrebbe basarsi sullo spettro di sensibilità presente nel nostro paese nei confronti dei principa- 114
5. RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA GESTIONE DELLA BPCO li ceppi patogeni in causa: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. In presenza di BPCO riacutizzata è indicato l’uso di broncodilatatori, in prevalenza assunti per via inalatoria, o l’incremento della dose di quelli eventualmente già in terapia. I farmaci broncodilatatori prevalentemente utilizzati sono i β2-stimolanti e gli anticolinergici. Non è possibile affermare, a oggi, la superiorità di una categoria sull’altra. Spesso può essere utile un’associazione tra broncodilatatori diversi. Non vi è una documentata superiorità delle formulazioni in erogatori predosati rispetto alle formulazioni per aerosol. L‘utilizzo dell’aminofillina rimane controverso e sembra che la sua aggiunta a una terapia broncodilatatrice con β2-stimolanti e anticolinergici, correttamente condotta, non determini miglioramenti sostanziali. La somministrazione di steroidi sistemici, in presenza di esacerbazione di BPCO, migliora la respirazione e i sintomi del paziente,favorisce lo scambio dei gas, riduce il rischio di fallimento terapeutico e diminuisce la durata della degenza ospedaliera 17 . La durata media del trattamento steroideo sistemico (per esempio, metilprednisolone 30 mg/die) varia da 5 a 10 giorni. IL PAZIENTE OSPEDALIZZATO: CRITERI DI STABILIZZAZIONE CLINICA E DI DIMISSIONE È auspicabile che il rapporto tra MMG e paziente non si interrompa durante il periodo di ricovero ospedaliero. Oltre a essere apprezzato dal paziente, questo consente di aumentare la conoscenza reciproca e lo scambio informativo con i colleghi ospedalieri. Può accadere, per esempio, che alcuni sintomi siano più facilmente colti o comunicati al MMG, che non al medico ospedaliero. Infatti, nonostante in ambiente ospedaliero si possa affrontare la riacutizzazione della BPCO in modo efficace, alcuni aspetti della malattia spesso non sono affrontati. Per esempio la “fatigue” del paziente, la facile esauribilità durante l’esercizio, la frequente depressione 18 . Ma soprattutto questo contatto è importante quando si programma la dimissione del paziente. Mentre oggi la tendenza è di ridurre al minimo il periodo di degenza ospedaliera, sono ancora poco sviluppate le conoscenze che ci consentono di definire con precisione i criteri di stabilizzazione della malattia e i conseguenti margini di sicurezza per il paziente, dopo la dimissione.Va anche precisato che tale garanzia è strettamente dipendente dall’ambiente socioassistenziale in cui il paziente viene a trovarsi una volta dimesso: dalla tipologia abitativa, dalla struttura familiare, dalla presenza di personale infermieristico generico, del MMG, fino alla disponibilità di strutture complesse sul piano delle attrezzature e dell’assistenza per i pazienti particolarmente gravi. L’analisi di questi aspetti dovrebbe costituire argomento di approfondita valutazione tra MMG, colleghi ospedalieri ed eventuali altre figure assistenziali, con un anticipo sufficiente a consentire l’organizzazione necessaria ad accogliere il paziente al suo domicilio, senza interruzione della continuità assistenziale. Secondo alcuni studi, possono essere identificati alcuni indicatori capaci di predire il rischio di ricaduta del paziente dopo la dimissione, utili quindi nella programmazione del successivo follow-up. Le ricadute sembrano più frequenti nei pazienti che hanno mostrato una riduzione del FEV 1 pre-trattamento o post-trattamento, in quelli che hanno ricevuto un incremento della dose di steroidi o broncodilatatori in occasione della visita e in quelli che hanno un’anamnesi di frequenti precedenti ricadute 19 . Un buon livello di comunicazione tra MMG e specialista può portare a concordare un modello di follow-up del paziente che punti a mettere in atto tutti gli interventi utili a procrastinare il più possibile l’eventuale ricaduta o in ogni caso a coglierne tempestivamente le manifestazioni precoci. ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA DOMICILIARE Un intervento infermieristico regolare a domicilio di pazienti con recente ricovero per BPCO, volto a fornire educazione sanitaria e a monitorare il paziente, ha aumentato le conoscenze di quest’ultimo nei confronti della malattia e quindi la sua consapevolezza, ma non ha ridotto il numero di ricoveri successivi rispetto a un gruppo di controllo 20 . Probabilmente la struttura di modelli assistenziali di provata efficacia, al pari di quelli esistenti per altre patologie quali il diabete o lo scompenso cardiaco, non può essere automaticamente esportata nel campo della BPCO. Dovranno essere messi a punto piani di gestione specifici per il paziente BPCO, nei quali dovranno essere previste figure assistenziali diverse, infermieristiche, fisiatriche, pneumologiche, opportunamente coordinate. 115
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