1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 22. van Grunsven PM, van Schayck CP, van Deuveren M et al: Compliance during long-term treatment with fluticasone propionate in subjects with early signs of asthma or chronic obstructive pulmonary disease (COPD): results of the Detection, Intervention, and Monitoring Program of COPD and Asthma (DIMCA) Study. J Asthma 2000; 37(3):225-234. Raccomandazioni GOLD Leonardo M. Fabbri, Micaela Romagnoli INTRODUZIONE La BPCO è una patologia delle vie aeree causata dal fumo di sigaretta e rappresenta una delle principali cause di morbilità cronica e di mortalità nel mondo. Infatti, la BPCO è oggi stimata essere la quarta causa di morte (World Health Organization. World health report. Geneva:World Health Organization; 2000. Disponibile sul sito:http://www.who.int/whr/2000/ en/statistics.htm.) e un ulteriore incremento della sua prevalenza e della mortalità è previsto nei prossimi decenni 1 . Il Progetto Mondiale BPCO (GOLD) è stato realizzato in collaborazione con l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e l’Istituto Statunitense per lo studio delle Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI) per fronteggiare il crescente problema costituito dalla BPCO 2 .Lo scopo principale del progetto GOLD è di migliorare la gestione della BPCO, in primis prevenendone l’evoluzione attraverso un intervento sui fattori di rischio, in particolare il fumo di sigaretta (smettere di fumare), ma anche curando coloro che ne sono affetti e che pur smettendo di fumare continuano a esserne affetti. I trattamenti oggi a disposizione permettono infatti di alleviare i sintomi, migliorare la tolleranza allo sforzo e la qualità di vita, prevenire e trattare le complicazioni e le riacutizzazioni che fanno parte di questa malattia. Scopo finale è ovviamente quello di riuscire a intervenire all’inizio, durante le fasi precoci della malattia, sia per prevenire l’evoluzione sia per prevenire la mortalità che da essa consegue. In questo capitolo non verrà affrontato il trattamento farmacologico della BPCO, già estesamente trattato nel Capitolo 1 di questo Quaderno, ma verrà valutata la gestione del paziente BPCO in termini di prevenzione, educazione e gestione medica in fase stabile e di riacutizzazione. IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO Quali sono i fattori di rischio L’identificazione dei fattori di rischio costituisce un importante obiettivo nell’ambito delle strategie di prevenzione e di trattamento di tutte le malattie, e nel caso specifico della BPCO. La comprensione del fatto che il fumo di sigaretta sia uno dei più importanti fattori di rischio per lo sviluppo della BPCO ha favorito la diffusione di programmi di dissuasione nei confronti del fumo.Tali programmi costituiscono un presidio fondamentale nella prevenzione della malattia, oltre che un intervento indispensabile per coloro che hanno già sviluppato la BPCO. Sebbene il fumo sia il fattore di rischio più studiato, non si tratta certamente dell’unico fattore in gioco. I fattori di rischio per la BPCO sono attualmente divisi in due gruppi: i fattori individuali, quali le basi genetiche (per esempio, deficit di α 1 -antitripsina), l’iperreattività bronchiale, il livello di sviluppo del polmone e i fattori ambientali, primo fra tutti il fumo di sigaretta, ma anche i fattori professionali, l’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. La malattia è prodotta dall’interazione fra questi due ordini di fattori. Soggetti a rischio: fumatori con o senza sintomi di bronchite cronica L’identificazione dei soggetti a rischio rappresenta, pertanto, il primo passo nella gestione della BPCO. Il personale sanitario, medico e paramedico dovrebbe, perciò, essere sensibilizzato nell’individuazione dei soggetti fumatori o ex fumatori, con o senza sin- 52
2. GESTIONE DELLA BPCO tomi di bronchite cronica (tosse cronica produttiva) per inviarli, in prima istanza, a eseguire una spirometria e una visita specialistica pneumologica, per porre o escludere la diagnosi di BPCO.Nel caso questi soggetti non abbiano già sviluppato la malattia, ma siano solo sintomatici, i cosiddetti soggetti a rischio di BPCO 2 , lo scopo è di seguirli per la prevenzione dello sviluppo della malattia, attraverso l’educazione alla sospensione del fumo di sigaretta, oppure di monitorarli nel tempo eseguendo visite di controllo con prove spirometriche. Qualora alla spirometria venga riscontrata la presenza di una sindrome ostruttiva non reversibile o scarsamente reversibile e, pertanto, la malattia sia già in atto, il paziente deve essere valutato e monitorato per la corretta diagnosi, per la sua educazione e quella dei suoi familiari,per la classificazione di gravità e per un adeguato trattamento farmacologico a lungo termine. Stadio 0 delle linee guida GOLD: controversie Le linee guida GOLD hanno introdotto nella classificazione di gravità della BPCO lo stadio 0, considerato come stadio di soggetti a rischio, che include soggetti con sintomi di bronchite cronica ma che alla spirometria mostrano volumi e flussi polmonari nella norma 2 .Tuttavia, non è chiaro se la presenza di sintomi di bronchite cronica in assenza di ostruzione bronchiale rappresenti un reale fattore di rischio per lo sviluppo della BPCO. Un recente studio epidemiologico sembra escludere che i criteri indicati dallo stadio 0 della classificazione GOLD (sintomi di bronchite cronica) possano identificare realmente i soggetti che svilupperanno ostruzione delle vie aeree 3 . EDUCAZIONE Cos’è la BPCO Broncopneumopatia cronica ostruttiva è un termine medico ostico che riassume malattie comunemente chiamate bronchite cronica,enfisema o bronchite asmatica e, nonostante circa 1 persona su 3 di età superiore ai 60 anni sia affetta da questa malattia, essa è quasi completamente sconosciuta sotto tale denominazione (BPCO) dalla popolazione generale. In genere il paziente fumatore sa di correre rischi per lo sviluppo di neoplasia polmonare, data l’informazione massiva degli ultimi decenni su questa patologia, ma non sa cos’è la BPCO. Non solo i pazienti, ma a volte anche il personale medico o paramedico che non opera in campo specialistico pneumologico non è adeguatamente informato su questa patologia, invece così diffusa. Se si considera l’impatto di questa malattia, a livello assistenziale, dei costi umani e dei costi sociali, si nota un interesse limitato della comunità medica in quanto questa malattia è essenzialmente dovuta al fumo e quindi considerata una conseguenza naturale che accompagna la vita del fumatore. In realtà è un’importantissima causa di morbilità, di invalidità e di ricoveri e costituisce la prima causa di ricovero in ambiente pneumologico, una significativa causa di ricovero in ambiente internistico e una causa primaria di assenza dal lavoro e di ricadute sociali. Pertanto,lo scopo principale del documento GOLD è di diffondere la conoscenza di questa patologia e di migliorarne la gestione.A tale scopo è stata di recente pubblicata una guida pratica, breve, tascabile, contenente informazioni semplici sulla BPCO comprensibili dalla maggior parte dei pazienti. Riduzione dei fattori di rischio: programmi educazionali per la dissuasione dall’abitudine tabagica Nonostante l’educazione del paziente venga considerata un momento essenziale della cura in tutte le malattie croniche, non è molto chiaro il suo ruolo nella BPCO. È difficile stabilire l’importanza dell’educazione in questa malattia per il lungo periodo di tempo necessario prima che si osservino miglioramenti, quando presenti, della funzionalità respiratoria. Gli studi pubblicati dimostrano che la sola educazione del paziente non migliora le capacità fisiche e la funzionalità respiratoria 4-7 .Tuttavia, possono migliorare lo stato di salute e la capacità e l’abilità nel far fronte alla malattia 8 . Questi indici non vengono di solito considerati negli studi clinici, ma possono essere importanti nella BPCO,laddove le terapie farmacologiche hanno di solito modesta influenza sui parametri funzionali. Idealmente, gli aspetti educazionali dovrebbero essere presenti in tutte le fasi del trattamento della BPCO,dalla consultazione del medico o di altri operatori sanitari, dai programmi di terapia domiciliare e da quelli riabilitativi. È di fondamentale importanza per i pazienti con BPCO 53
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