1. - Clinica malattie apparato respiratorio

4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO
zionale globalmente intesa ed è aumentato il rischio
di scompenso di malattie coesistenti e quello
di morte.
Su questa base, uno dei primi obiettivi della gestione
della BPCO è relativo all’identificazione
delle relazioni che la patologia respiratoria intrattiene
con eventuali malattie concomitanti. Occorre
infatti definire attraverso quali possibili e reciproche
relazioni le varie patologie potenzino o
modifichino i loro effetti clinici o funzionali, influenzino
la prognosi quoad vitam, alterino le risposte
farmacodinamiche.Soltanto sulla base di una
chiara definizione del quadro delle comorbilità è
possibile scegliere tra le varie opzioni terapeutiche
quelle più idonee a lenire i sintomi, a migliorare la
qualità di vita, a prevenire o limitare gli effetti delle
riacutizzazioni.
Nella gestione complessiva del paziente anziano
con BPCO un ruolo assai importante rivestono anche
le valutazioni della situazione sociale ed economica
e della performance globale. Questo obiettivo
deve essere realizzato tramite strumenti validati,
gli unici in grado di consentire valutazioni standardizzate
e interpretazioni condivisibili. In questa
parte della gestione del paziente è importante assicurare
il mantenimento delle reti di rapporti sociali
specialmente durante le fasi di riacutizzazione della
malattia e di ospedalizzazione.
Di fondamentale importanza è il programma di
mobilitazione, nutrizione e idratazione dei pazienti.
Questo aspetto della gestione, ampiamente diffuso
in geriatria, assume maggiore rilevanza per il
paziente con BPCO in quanto è stato dimostrato
che questa malattia ha una componente sistemica 2
che spesso si accompagna a quadri di indebolimento
muscolare e di malnutrizione fino alla cachessia.
In questa ottica si inquadrano i programmi
di riabilitazione polmonare dell’anziano con broncostruzione.
La riabilitazione polmonare ha lo scopo
di ridurre i sintomi, di aumentare la capacità
funzionale e di migliorare la qualità di vita complessiva.
Il programma riabilitativo deve adattarsi alle
esigenze del paziente anziano e a tal fine dovrebbe
comprendere la fisiochinesiterapia respiratoria,
l’allenamento all’esercizio fisico, l’allenamento
dei muscoli respiratori, l’educazione, il supporto
psicosociale e quello nutrizionale. La prevenzione
del deterioramento muscolare è particolarmente
importante nell’anziano, in quanto in questa categoria
di pazienti si sommano i danni muscolari
direttamente legati alla BPCO 3 con quelli propri
dell’invecchiamento.
L’efficacia di tale approccio non è tuttavia stata ancora
dimostrata attraverso corretti studi caso controllo:
pertanto l’impiego di una tale strategia appare
raccomandabile soltanto sulla base di considerazioni
epidemiologiche e fisiopatologiche 4 .Tuttavia
lo studio HELP, pur se basato su un disegno
“aperto”, ha dimostrato l’efficacia dell’approccio in
questione in una casistica nella quale erano ben rappresentati
i pazienti pneumopatici 5 .
Nel percorso della gestione del paziente anziano
con BPCO un aspetto critico è rappresentato dalle
riacutizzazioni della malattia. Molto spesso tali
pazienti sono assistiti in ospedale, ma frequentemente
il ritorno a casa alla dimissione è difficoltoso.
Al fine di limitare il disagio sono stati proposti
sistemi alternativi di assistenza medica durante le
riacutizzazioni. Uno studio recente, condotto su un
campione di 222 pazienti BPCO riacutizzati di età
media di 71±10 anni, ha indagato se la cosiddetta
ospedalizzazione domiciliare possa dare migliori risultati
rispetto a quella convenzionale 6 .I risultati
dimostrano che con l’ospedalizzazione domiciliare
è possibile ridurre il numero e la frequenza delle
ospedalizzazioni, diminuire il numero degli accessi
in pronto soccorso a breve distanza dalla dimissione
e migliorare la qualità di vita dei pazienti 6 . Sebbene
la casistica dello studio non sia costituita esclusivamente
da anziani, si può ipotizzare che i possibili
benefici di questo tipo di trattamento siano applicabili
con particolare successo in età geriatrica.
Nel programma di gestione non possono essere trascurati
i problemi connessi con il trattamento farmacologico.
Questi riguardano da una parte i rischi
cui l’anziano è più esposto, quale per esempio quello
degli eventi avversi: sotto questo profilo il ruolo
più critico è svolto dalla terapia steroidea che è spesso
necessaria in questi pazienti. In particolare la cataratta,
l’ulcera peptica, il diabete mellito e l’osteoporosi
possono presentarsi con elevata frequenza.
Tuttavia, la problematica certamente più rilevante
riguarda l’aderenza alla terapia prescritta. Infatti, in
un numero imprecisato (ma certamente molto elevato)
di anziani con BPCO si osserva un deficit
della compliance: ciò può essere dovuto a varie cause,
tra cui la presenza di vari gradi di deficit cognitivo
(con perdita delle capacità di attenzione e
di memoria) o la difficoltà riscontrata nell’uso degli
apparecchi per aerosol e nei dispositivi inalatori
predosati; concorrono anche difficoltà prassiche,
spesso banalmente derivanti dalla presenza di artrosi
alle mani. A ogni visita è pertanto necessario
verificare la presenza di condizioni fisiche o co-
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