1. - Clinica malattie apparato respiratorio

1. COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO
tore BiPAP, dato che tale effetto non veniva riscontrato
con ventilatori da terapia intensiva. Due
studi, eseguiti quasi contemporaneamente da Ferguson
et al. 44 e Lofaso et al. 45 hanno messo in luce
che usando il connettore tradizionale Whisper
Swiwel il volume di aria espirata residua nel circuito
a fine espirazione era pari al 55% del volume
corrente,quando il ventilatore era regolato con PSV
di 10 cmH 2 O a una frequenza di 15 atti/min. La
caduta di PaCO 2 utilizzando una valvola non-rebreathing
ad hoc fu quantificata in 5±3 mmHg, ma
l’uso di questa valvola aumentava anche le resistenze
espiratorie. L’applicazione di livelli di PEEP esterna
>4 cmH 2 O riduce sensibilmente il problema
del rebreathing.
EFFETTI COLLATERALI
Gli effetti collaterali e le complicanze della NPPV
sono sostanzialmente meno importanti rispetto a
quelli dell’intubazione e ventilazione invasiva convenzionale.
Per esempio, due tra i maggiori effetti
indesiderati di quest’ultima modalità, come il barotrauma
e il diminuito ritorno venoso, non sembrano
essere problemi sostanziali durante NPPV.Infatti,
per quanto riguarda il barotrauma non esistono
in letteratura studi che paragonino gli effetti dei
due tipi di ventilazione.
Gli effetti emodinamici della ventilazione non invasiva
in modalità pressometrica sono stati studiati
su pazienti stabili e non sono emerse modificazioni
tali da giustificare rischi cardiocircolatori. Infatti,
venne riportato un significativo ma piccolo
aumento della pressione di incuneamento rispetto
alla ventilazione in respiro spontaneo e una diminuzione
della gettata cardiaca, ma solo con aggiunta
di PEEP esterna 46 .È tuttavia da segnalare
lo studio di Diaz et al. 7 , che osservarono una riduzione
media della gittata cardiaca di circa 1 litro.
Questo può essere sopportabile dal punto di
vista emodinamico, ma può avere un effetto negativo
sull’ossigenazione per la riduzione del trasporto
di ossigeno e la conseguente possibile riduzione
della PO 2 nel sangue venoso misto. Quest’ultima
è uno dei fattori extrapolmonari che controllano
la PaO 2 .
Le complicanze più frequenti della NPPV sono le
seguenti:
●
●
intenso eritema facciale;
congestione nasale;
●
●
●
●
●
●
●
ulcerazione del ponte nasale;
dolore sinusale e/o auricolare;
secchezza oro-nasale;
irritazione oculare;
gonfiore e irritazione gastrica;
polmonite da aspirazione;
scarso e insufficiente controllo delle secrezioni.
L’effetto collaterale più serio e più frequente è
rappresentato dalle lesioni nasali, che superficialmente
vengono talvolta liquidate col termine “arrossamento
nasale”. Se è vero che nella maggior
parte dei pazienti questo è l’unico segno presente,
è altrettanto noto che una minoranza di soggetti
sviluppa lesioni ben più gravi che portano,
in alcuni casi, a necrosi totale del ponte nasale e
quindi a immediata sospensione della ventiloterapia.
Tali lesioni sono causate dall’eccessiva pressione
sviluppata dalle maschere, nel tentativo di
prevenire le perdite di aria e pertanto, venendo a
mancare l’irrorazione necessaria, si sviluppa arrossamento
allo stesso modo delle piaghe da decubito.
La prevenzione viene fatta applicando delle
protezioni, tipo quelle utilizzate intorno agli stomi
addominali, sulla parte nasale a contatto con la
maschera oppure cercando di minimizzare la pressione
mediante rinforzi applicati sulle maschere
che dovrebbero tenere sollevato l’apice del presidio
dalla cute; in alternativa si utilizzano maschere
full face o il casco.
La buona riuscita di queste tecniche dipende non
solo dalla competenza dell’operatore,ma anche dallo
stato fisico e nutrizionale del paziente, nonché
dalla possibilità di una periodica disconnessione del
paziente dal ventilatore seppure per brevi periodi.
Occasionalmente i pazienti possono anche lamentare
rinorrea o eccessiva secchezza del naso e delle
fauci, che possono essere evitate con la somministrazione
di ipratropium bromuro nel primo caso
e con l’umidificazione nell’altra evenienza. Il ristagno
di secrezioni può creare un blocco del condotto
nasale, che potrebbe interferire con la ventilazione,
aumentando inoltre le resistenze inspiratorie,
ma facilmente risolvibile con l’assunzione di
farmaci topici o device ad hoc 47 .
La distensione gastrica è un altro di quegli effetti
associati a NPPV e può essere particolarmente fastidiosa
quando impedisce una corretta espansione
dell’addome durante la fase inspiratoria o quando
il paziente non respira in sintonia con il ventilatore.
In alcuni casi può essere ovviata riducen-
19