1. - Clinica malattie apparato respiratorio

IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6
do la pressione di insufflazione oppure utilizzando
un sistema di trigger molto sensibile, in modo
tale da accorciare il tempo di latenza fra sforzo inspiratorio
e apertura delle valvole. Questo inconveniente
è presente, anche se non frequentemente,
soprattutto in pazienti ventilati per via facciale
e a rischio di aspirazione del rigurgito; per questo
motivo le maschere facciali dovrebbero essere
tutte trasparenti. È inoltre buona norma, in questi
soggetti, usufruire di un sondino nasogastrico,
che interferisce minimamente con l’aderenza della
maschera, specie di quelle di ultima generazione
che dispongono di un canale di posizionamento.
Il rischio di iperventilazione può sussistere, specie
durante le ore notturne nei pazienti neuromuscolari,
dove l’impedenza del sistema è particolarmente
bassa e la PaCO 2 può diminuire bruscamente
causando chiusura acuta della glottide, per prevenire
l’ipocapnia 48 .
Come nella ventilazione invasiva convenzionale,
l’interazione paziente-ventilatore è importante e
non semplice. Infatti, la ventilazione risultante dipende
da due “centri di controllo”: quello interno
al paziente e la regolazione del ventilatore. Nel
vecchio concetto è il paziente che si deve adattare
al ventilatore. Nel caso di un paziente che
“combatte il ventilatore”, non era infrequente la
sedazione fino alla paralisi 49 . Con la NPPV questo
non è possibile perché la collaborazione del
paziente è necessaria. È quindi la regolazione del
ventilatore che si deve adattare alle modalità di
ventilazione del paziente.Tuttavia,come nella ventilazione
convenzionale, si può manifestare un
asincronismo paziente-ventilatore durante PSV
per via non invasiva 50 . In questo caso alcuni sforzi
inspiratori del paziente non sono seguiti dal
ventilatore: “sforzi inefficaci”. Durante NPPV
questo fenomeno può essere esaltato anche da una
PEEP esterna eccessiva che non permetterebbe al
paziente di raggiungere in breve tempo la caduta
di flusso inspiratorio necessaria a invertire il ciclo
in/espirazione e allungherebbe considerevolmente
il Ti (fenomeno dell’hang-up) 51 . Cambiare la
modalità di ventilazione (per esempio, da pressione
di supporto a pressione controllata) potrebbe
essere un’altra alternativa capace di ridurre l’incidenza
del fenomeno 51 . Alternativamente, una
PEEP insufficiente non consente al paziente di superare
la PEEP intrinseca e quindi di attivare il
ventilatore. Una buona modalità di regolazione è
osservare empiricamente che tutti gli sforzi inspiratori
del paziente si traducano in un respiro assistito.
Questa regolazione può essere eseguita con
ogni ventilatore, ma è certamente facilitata nei
modelli che hanno uno schermo di monitoraggio
delle variabili più semplici come flusso, volume e
pressione in maschera.
CONCLUSIONI
Nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta da
riacutizzazione di BPCO, rispetto alla terapia medica
convenzionale e ottimizzata e alla somministrazione
di aria arricchita in O 2 , la NPPV in aggiunta
a tutta la terapia menzionata:
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migliora il pH e i gas nel sangue arterioso;
migliora le condizioni cliniche dei pazienti;
diminuisce la percentuale di intubazione;
riduce i giorni di degenza ospedaliera e i costi;
minimizza le complicanze;
riduce la mortalità a breve e a medio termine.
La NPPV si è dimostrata utile 52 :
● nel trattamento dell’insufficienza respiratoria
(evidenza A);
● come tecnica di svezzamento (evidenza B).
È comunque da ricordare che due condizioni sono
particolarmente determinanti per il successo
della NPPV:
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la selezione dei pazienti, per escludere quelli per
i quali la NPPV non sarebbe un intervento salvavita
ma solo un inutile e potenzialmente fatale
ritardo nell’intubazione;
l’esperienza e l’attenzione degli operatori sanitari,
che, almeno nelle prime ore, non devono
essere inferiori a quelle rivolte a un paziente ventilato
con intubazione.
La ventilazione non invasiva a pressione positiva dovrebbe
essere la prima linea di trattamento, in aggiunta
alla terapia medica ottimizzata e all’adeguata
ossigenazione,per l’insufficienza respiratoria acuta
conseguente a una riacutizzazione di BPCO 3 .
BIBLIOGRAFIA
1. Nava S: La Ventilazione non invasiva in terapia intensiva
respiratoria. Midia Edizioni, Monza, 1997.
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