1. - Clinica malattie apparato respiratorio

4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO
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patto che, come sarebbe civile che fosse, quest’ultima
sia in grado di eseguire alcune semplici
misure di funzione respiratoria. È stato detto
e ridetto (ma mai abbastanza, sicché giova ripeterlo)
“così come si misura la pressione arteriosa,
la glicemia, il colesterolo… si dovrebbe misurare
il FEV 1 ”: in questo modo la medicina interna
avrebbe più opportunità di diagnosticarla
in fase precoce.
BPCO in fase stabile: entrambe le strutture (entrambe
le professionalità) dovrebbero essere in
grado di gestirla con eguale efficacia, ma con
maggiore “intelligenza”degli eventi (e della conduzione
della terapia) in ambito pneumologico.
Tuttavia,la necessità di uno studio completo della
funzione respiratoria (indispensabile anche a
valutare gli effetti della terapia) può rendere opportuna,
da parte dell’internista, la consultazione
dello specialista.
BPCO in fase di riacutizzazione: non abbiamo
dubbi in proposito. Lo specialista pneumologo
sa affrontare meglio (molto meglio) i problemi
terapeutici che una simile condizione pone, che
significa anche capire “prima e meglio” quando
la malattia è da Intensive Care Unit.
BPCO in fase avanzata: è la fase in cui, solitamente,
la BPCO non è più solo una malattia
polmonare ma piuttosto “cardiorespiratoria con
manifestazioni sistemiche”. In teoria la medicina
interna dovrebbe essere la sede più idonea se
non avesse le ali tarpate dalla sua scarsa sensibilità
(interesse) e ridotta aggressività terapeutica
nei confronti delle malattie dell’apparato respiratorio
(MAR). Sicché, anche in questa fase, uno
pneumologo accanto appare indispensabile.
La risposta. La BPCO è una MAR; sarebbe augurabile
che, in ugual misura, diventasse (con innesto
dello specialista nelle fasi più cruciali) una malattia
da reparto internistico. I dati della Regione Lombardia
(e quelli della nostra piccola indagine locale)
indicano la necessità e l’urgenza di diffondere in
settori extrapneumologici la “cultura” della BPCO.
Il confronto medicina interna-pneumologia è per
molti versi stimolante e di pratica utilità (valutazione
del consumo delle risorse-outcomes). Uno
studio di pochi anni fa 6 , quantitativamente importante,
di confronto tra specialisti (pneumologi)
e generalisti (medici di medicina generale) giungeva
alla conclusione che la scelta era indifferente:
non comportava significative differenze. I confronti
devono rispettare regole precise: per fornire
informazioni vere devono essere omogenei. E
questo ha tutta l’aria di non esserlo. Come è stato
giustamente fatto notare (C. Giuntini) esistono
delle soglie biologiche discriminanti tra il fare con
buone possibilità di successo e il fare con scarse
possibilità di successo. Se queste soglie non sono
comparabili i confronti forniscono risultati distorcenti.
Nello studio citato 6 , in effetti, i pazienti ricoverati
in ambiente pneumologico avevano una riacutizzazione
della BPCO più grave di quella dei pazienti ricoverati
in ambiente internistico e ciò non consente di
applicare i metodi statistici per aggiustare i dati (aggiustamento
reso necessario dalla mancata randomizzazione)
nell’analisi multivariata delle risorse consumate e
della sopravvivenza.
QUAL ÈILRUOLO
DELLA MEDICINA INTERNA
NELL’ETEROGENEO MONDO
DELLA BPCO
Come si è accennato, nella medicina del nostro
paese non si è diffusa una cultura clinica respiratoria
sicché essa (tranne poche eccezioni) non ha
un ruolo attivo in questo settore della patologia.
Lo scenario appare assai diverso da quello della geriatria:
lo sviluppo di una medicina respiratoria in
età geriatrica (grande merito dello studio Sa.R.A)
ha contribuito a migliorare ed espandere le nostre
conoscenze sulla BPCO. Non altrettanto ha fatto
la medicina interna; forse perché la geriatria è una
branca più giovane (e come tale più recettiva) e ha
la volontà di affermare la sua identità. A sua volta
la medicina respiratoria dovrebbe fare “di più e
meglio” per catturare l’interesse della medicina interna,
nel superiore interesse del progresso delle
conoscenze. A nostro giudizio, settori nei quali la
medicina interna è culturalmente attrezzata per
fornire potenziali contributi sono quelli della diagnosi
precoce, delle manifestazioni sistemiche, degli
effetti extrarespiratori, della terapia e – di particolare
importanza – quello della stadiazione della
malattia.
CONCLUSIONI
Malattia “internistica” la BPCO lo è; il problema è
farla diventare “malattia degli internisti”.
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