1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 70 60 p < 0,01 p < 0,02 Controllo Riabilitazione Differenza 50 40 30 20 10 0 Basale 3 mesi 6 mesi Soglia di significatività clinica Figura 1.11 Punteggi totali del St. George’s Respiratory Questionnarie (SGRQ) suddivisi tra gruppo di pazienti che non avevano eseguito riabilitazione o che avevano partecipato a un programma riabilitativo. Per quanto riguarda la differenza tra i due gruppi, valori positivi indicano migliore stato di salute nel gruppo partecipante al programma riabilitativo rispetto al gruppo controllo (modificata da 36 ). dunque importante tenere sempre presenti i risultati non solo in termini di efficacia clinica, strumentale e sintomatologica, ma anche in termini di reale miglioramento dello stato di salute globale. I dati sinora disponibili permettono di evidenziare un effetto mediamente positivo degli anticolinergici e dei β 2 -agonisti sullo stato di salute, mentre meno chiaro è l’effetto degli steroidi e probabilmente assai modesto quello della teofillina.Tuttavia, l’eterogeneità delle situazioni fisiopatologiche e cliniche riunite sotto la definizione BPCO e il significato di alcune di queste nei riguardi dello stato di salute rendono opportuna una migliore caratterizzazione di base dei pazienti, essendo possibili effetti differenziati per sottogruppi 40 .Inoltre, l’accresciuta attenzione verso le forme iniziali di BPCO, quando l’ostruzione bronchiale è iniziale e/o non sintomatica, induce a prendere in considerazione la prevenzione del deterioramento dello stato di salute nei numerosi soggetti che ne soffrono. Queste e altre considerazioni sono riassunte nella tabella 1.6. Per quanto riguarda invece i trattamenti non farmacologici, a oggi necessitiamo di studi che dimostrino l’efficacia dell’ossigeno liquido sul miglioramento dello stato di salute. Al contrario, la riabilitazione è una metodica che ha ampiamente dimostrato non solo di migliorare la capacità di performance dei pazienti respiratori, riducendo altresì i loro livelli di dispnea, ma anche di migliorare concretamente il livello di stato di salute dei pazienti. Infine, i programmi educazionali sono sicuramente da attuare in tutti i pazienti affetti da BPCO. Infatti, i pur pochi dati scientifici, insieme all’impressione clinica che ha fatto sì che tali programmi siano raccomandati dalle varie linee guida, indicano chiaramente come vi sia la possibilità di ridurre le riacutizzazioni bronchiali e di migliorare lo stato di salute. 42
1. COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO Tabella 1.6 Alcuni problemi che complicano l’interpretazione del rapporto tra terapia e stato di salute nella BPCO stabile Problema Mancata valutazione della comorbilità Scarsa caratterizzazione fisiopatologica Mancata valutazione della coping strategy Utilizzo di strumenti non ottimali Mancata valutazione cognitiva Prevalenza di maschi negli studi Durata del periodo di osservazione Effetto di valutazioni ripetute Significato Malattie coesistenti con la BPCO possono condizionare l’effetto del trattamento oppure far sì che una terapia efficace nel ridurre l’ostruzione bronchiale non consegua effetti parimenti positivi sullo stato di salute I pazienti con BPCO a impronta enfisematosa hanno in genere una più bassa soglia della dispnea. Potrebbero avere diversa sensibilità ai broncodilatatori rispetto ai malati a impronta bronchitica La coping strategy individuale condiziona il vissuto di malattia, l’adattamento alle limitazioni e la stessa risposta alla terapia in termini di stato di salute Molti studi basano la stima dello stato di salute su misure indirette, non sull’autovalutazione mediante strumento standardizzato Deficit cognitivi, non rari in soggetti anziani ipossiemici, possono condizionare la qualità della valutazione dello stato di salute La tendenza attuale è a favore di una crescente proporzione di femmine tra i malati di BPCO. Inoltre, la BPCO ha un impatto maggiore sullo stato di salute delle femmine Non sappiamo quale sia la durata ottimale degli studi in rapporto al tipo di farmaco da studiare. Per alcuni farmaci, una valutazione troppo remota potrebbe cadere in coincidenza con un calo di efficacia da desensibilizzazione. Per altri, l’effetto potrebbe emergere alla distanza La somministrazione di un questionario sullo stato di salute più di due volte potrebbe introdurre un bias di compilazione per effetto pratica BIBLIOGRAFIA 1. Liesker JJ, Wijkstra PJ, Ten Hacken NH et al: A systematic review of the effects of bronchodilators on exercise capacity in patients with COPD. Chest 2002; 121(2):597-608. 2. Beeh KM, Welte T, Buhl R: Anticholinergics in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2002; 69:372-379. 3. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW et al:A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19:217-224. 4. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst AP et al: Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr’s treatment with tiotropium. Eur Respir J 2002; 19:209-216. 5. Bellia V, Foresi A, Bianco S et al: Efficacy and safety of oxitropium bromide,theophylline and their combination in COPD patients: a double-blind, randomized, multicentre study (BREATH Trial). Respir Med 2002; 96:881-889. 6. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA et al: Efficacy of salmeterol in the treatment of COPD. Chest 1999; 115:957-965. 7. Dahl R, Greefhorst LA, Nowak V et al: Inhaled formoterol dry powder versus ipratropium bromide in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:778-784. 8. Hvizdos KM e Goa KL:Tiotropium bromide. Drugs 2002; 62:1195-1203. 9. Jones PW e Bosh TK. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1283-1289. 10. Appleton S, Smith B,Veale A et al: Long-acting beta 2 -agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD001104. 43
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