1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 Trattamento chirurgico Claudio Tantucci INTRODUZIONE La chirurgia riduttiva volumetrica del polmone (LVRS) recentemente riproposta per il trattamento dell’enfisema polmonare 1 ha lo scopo di ridurre la dispnea e aumentare la tolleranza allo sforzo migliorando la qualità della vita in soggetti con enfisema (prevalentemente disomogeneo) e BPCO che, anche dopo ottimale trattamento farmacologico e riabilitativo (muscolare, nutrizionale, educazionale e psicologico), rimangono dal punto di vista sintomatologico e funzionale molto limitati e/o insoddisfatti. Il raggiungimento di questi obiettivi dovrebbe basarsi su un razionale fisio-patologico condiviso e dimostrabile; i risultati attesi dovrebbero essere statisticamente e clinicamente superiori a quelli ottenibili con un corretto trattamento medico-riabilitativo e dovrebbero esserlo per un periodo sufficientemente lungo da compensare i disagi di una procedura invasiva (morbilità); infine, la procedura stessa dovrebbe essere gravata da una mortalità perioperatoria molto bassa, tale da non influenzare la mortalità complessiva per il periodo in cui il miglioramento ottenuto è significativo. Al momento attuale molti di questi requisiti necessari rimangono solo parzialmente soddisfatti e pertanto è d’obbligo limitarsi a un’analisi su quanto finora riscontrato in attesa di dati ulteriori, indispensabili per poter dare un giudizio circostanziato e definitivo sull’utilità della LVRS in aggiunta a un’ottimale terapia farmacologica-riabilitativa nei pazienti con BPCO ed enfisema avanzato. Fisiopatologia La rimozione di una quota sufficiente di parenchima polmonare gravemente enfisematoso (circa il 20- 30% in volume), ma tendenzialmente localizzato (enfisema disomogeneo), in presenza di una marcata iperinflazione toraco-polmonare, consentirebbe: ● un aumento della pressione elastica polmonare (dovuto a un più congruo rapporto dimensionale tra i polmoni e la gabbia toracica) con una conseguente miglior interdipendenza tra parenchima polmonare e bronchioli e un aumento dei flussi espiratori massimali 2 ; ● una più adeguata configurazione operazionale del diaframma (fibre più lunghe, minor raggio di curvatura e più estesa zona di apposizione) con un maggior contributo dell’addome all’acquisizione del volume corrente 3 e minor presenza di movimento paradosso 4 ; ● una migliore interdipendenza cardio-polmonare con un incremento del riempimento ventricolare destro; ● una riduzione del “drive” centrale con una minore risposta ventilatoria alla CO 2 5; ● una diminuzione dell’iperinflazione dinamica 6 ; ● una minore dissociazione neuro-meccanica del diaframma 7 . Queste modificazioni sono in grado di favorire una riduzione della dispnea e un miglioramento della tolleranza all’esercizio. SELEZIONE DEI PAZIENTI La scelta dei candidati che più potrebbero giovarsi della LVRS è stata basata su: ● criteri strutturali: presenza di estese zone enfisematose, ma tendenzialmente localizzate, in particolare ai lobi superiori, evidenziate all’esame radiologico con tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRTC) e con marcata riduzione della perfusione all’indagine scintigrafica; ● criteri funzionali: prove di funzionalità respiratoria, emogasanalisi; ● entrambi i criteri strutturali e funzionali. Tuttavia, differenti studi hanno mostrato differenti indici predittivi. Per esempio, in un gruppo di 29 pazienti con BPCO il parametro funzionale pre-operatorio più predittivo di miglioramento post-operatorio del FEV 1 si è dimostrato la minor resistenza polmonare inspiratoria al flusso (RL,i) 8 , suggerendo che il miglior beneficio in seguito a LVRS interesserebbe soggetti con marcata perdita di ritorno ela- 34
<strong>1.</strong> COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO stico polmonare ma con vie aeree strutturalmente normali. In uno studio successivo, invece, il parametro funzionale basale più predittivo di miglioramento del FEV 1 dopo LVRS, ottenuto essenzialmente attraverso un marcato incremento post-operatorio di FVC, è stato il rapporto VR/CPT, indice di alterazione dimensionale tra polmone e torace 9 . In altre casistiche ancora, la CV e la FVC sono risultate i soli indici pre-operatori significativamente correlati con l’incremento del FEV 1 post-operatorio 10 . STUDI RANDOMIZZATI Gli unici due studi randomizzati, uno di piccole dimensioni eseguito in Inghilterra su 48 pazienti 11 e uno di maggiori dimensioni eseguito negli Stati Uniti su 139 pazienti, funzionalmente più gravi 12 , hanno dimostrato una maggiore mortalità a breve termine, non significativa nello studio inglese e altamente significativa nello studio nord-americano con una frequenza pari a 0,43 per paziente/anno nel gruppo trattato con LVRS vs 0,11 per paziente/anno nel gruppo di controllo e con un rischio relativo di 3,9 (1,9-9,5; IC 95%) nel gruppo sottoposto a LVRS. Nei pazienti sopravvissuti modesti miglioramenti del FEV 1 , della distanza percorsa in 6 minuti e della qualità della vita venivano osservati a 12 mesi in 14 su 19 pazienti nello studio inglese e, mediamente, del solo FEV 1 e della distanza percorsa in 6 minuti nello studio nord-americano. Basandosi su questi risultati occorre concludere che la LVRS debba essere ancora una pratica terapeutica da confinarsi in studi clinici.Tuttavia, è doveroso osservare che nello studio NETT 12 la mortalità riportatata a 30 giorni era inaccettabilmente alta [16% (8-27%; IC 95%)] e che probabilmente il reclutamento ha selezionato per la successiva randomizzazione pazienti con indici di malattia troppo gravi (FEV 1 20% del predetto 13 . STUDI NON RANDOMIZZATI Impressione differente si riporta dai risultati, ottenuti su casistiche anche importanti (senza gruppi di controllo randomizzati) e pubblicati da gruppi di lavoro particolarmente impegnati nell’applicazione della LVRS. La mortalità perioperatoria, per esempio, varia tra il 5 e 10% nei differenti centri specialistici. In particolare, nei lavori pubblicati dal gruppo di Cooper 14 , la mortalità risulta intorno al 4% a 90 giorni e l’aumento del FEV 1 , la riduzione della CPT e del VR, l’entità della distanza percorsa in 6 minuti, l’incremento della PaO 2 in aria, la riduzione nell’utilizzo supplementare di ossigeno e il miglioramento della qualità della vita appaiono decisamente superiori e mantenuti a 6, 12 e 24 mesi. Altri studi 6,15,16 mostrano sostanzialmente risultati simili a questi (e quindi più incoraggianti rispetto agli studi randomizzati). È tuttavia possibile che in questi lavori l’eccessiva selezione dei pazienti effettivamente sottoposti a LVRS, la perdita di pazienti nel successivo follow-up e i risultati (funzionali e sintomatici) riportati in valori medi, rappresentino dei “bias” a favore dei benefici della LVRS in assenza di gruppi di controllo paragonabili. CRITERI DI VALUTAZIONE LONGITUDINALE In ogni caso, gli strumenti per valutare gli effetti a distanza della LVRS sono a tutt’oggi necessariamente complessi, includendo la misurazione dei sintomi, essenzialmente la dispnea (con scale e questionari adeguati), dei parametri funzionali (spirometrici ed emogasanalitici), della tolleranza allo sforzo (test del cammino in 6 minuti, shuttle walking test o prove da sforzo incrementale) e della qualità della vita (questionari sia generici che specifici in relazione alla patologia respiratoria). CONCLUSIONI Sulla base dell’attuale conoscenza appare giustificato sottolineare che la procedura di LVRS necessiti di essere eseguita in centri di provata esperienza nel settore, capaci di utilizzare tecniche operatorie ben standardizzate e su pazienti con enfisema e BPCO ben selezionati (tabella <strong>1.</strong>5). Tutto ciò perchè la LVRS possa essere un’opzione proponibile con risultati (positivi) accettabili a medio termine e non rimanere una tecnica chirurgica sperimentale con elevati rischi e pochi benefici in rapporto a una corretta e ottimale terapia medica e riabilitativa. 35
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