1. - Clinica malattie apparato respiratorio

1. COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO
Volume polmonare (%)
100 10
P
95
S
8
90
VTI/CPT
85
Vt
6
80
75
70
65
V†
Basale
VTE/CPT
MPE
P
S
Punteggio Borg (a MPE)
4
2
0
Placebo
Salbutamolo
Figura 1.4
Confronto tra placebo (P) e salbutamolo (S) prima e al termine di un
test da sforzo incrementale a massima potenza equivalente (MPE) in
un gruppo di 13 pazienti con BPCO da moderata a severa. A sinistra,
si osserva una riduzione del volume polmonare telespiratorio
(VTE), misurato in rapporto alla capacità polmonare totale
(VTE/CPT), già in condizioni basali dopo S. Ciò consente lo sviluppo
di un maggior volume corrente (Vt) con un minor grado di iperinflazione
dinamica (VTE/CPT) a MPE.A destra, il grado di dispnea
a MPE misurato secondo la scala di Borg è minore dopo S nella
maggioranza dei pazienti.VTI = volume polmonare teleinspiratorio
(modificata da 35 ).
aumenta a ogni minuto seguendo il ritmo acusticamente
imposto da un metronomo. Il risultato del
test si esprime o in metri o in tragitti percorsi 38 .
Anche in questo caso FC, SaO 2 e dispnea possono
essere misurate a intervalli regolari (di tempo o di
percorso) e alla fine del test. Lo shuttle walking test,
quando ben appreso, è riproducibile e si correla
strettamente con misure più complesse quali il consumo
massimo di ossigeno (V O 2 ,picco) 39 .
Entrambi questi test si sono dimostrati sensibili a
procedure di intervento terapeutico nei pazienti
con BPCO e pertanto, conoscendone i vantaggi e
i limiti, è possibile utilizzarli per giudicare anche
l’effetto del trattamento farmacologico in base alla
variazione della distanza finale percorsa e, soprattutto,alle
modificazioni a iso-distanza della FC,della
SaO 2 e della dispnea riferita.
In laboratori più attrezzati esiste l’opportunità di
eseguire test da sforzo cardiorespiratorio più complessi,
utilizzando cicloergometri o tappeti ruotanti,
attualmente comandati da programmi computerizzati,
mediante i quali poter eseguire con modalità
strettamente standardizzate esercizi di tipo
steady-state o incrementale.
Misurando le concentrazioni inspiratorie ed espiratorie
dei gas respiratori, il flusso aereo durante
l’inspirazione e l’espirazione, insieme al tracciato
ECG e alla pressione arteriosa, è possibile calcolare
una serie di parametri (sia respiro per respiro, che
mediati in un certo numero di respiri o in un dato
tempo) utili per valutare la capacità di esercizio
prima e dopo un intervento farmacologico.
A tale scopo in pazienti con BPCO, nel corso di
esercizio incrementale submassimale, limitato dai
sintomi, particolare significato assume la determinazione
della soglia anaerobica (AT) quando rilevabile,
degli equivalenti respiratori per l’ossigeno e
soprattutto per l’anidride carbonica (V E/V O 2 e
VE/VCO 2 ), della massima ventilazione/minuto
(VE,max) e delle sue componenti: frequenza respiratoria
e volume corrente (Fr,max e Vt,max), del
massimo consumo di ossigeno (V O 2 ,picco) e della
massima potenza sostenibile (Watt,max). È inoltre
importante valutare contemporaneamente l’andamento
della SaO 2 e della dispnea e del distress dei
muscoli scheletrici impegnati, riferiti a intervalli di
tempo o di potenza prestabiliti.
In questo modo si possono confrontare i parametri
sopramenzionati non solo in termini di variazione
massima, cioè in termini di incremento di
prestazione assoluta, ma anche e sopratutto relativamente
a uguali livelli di potenza (a iso-watt), fornendo
elementi più indicativi di un’eventuale migliore
tolleranza allo sforzo, sia funzionale sia sintomatica,
indotta dai farmaci (figura 1.4).
In alternativa, disponendo della stessa strumentazione
e rilevando gli stessi parametri, è possibile testare
l’effetto di un trattamento farmacologico utilizzando
una metodica di sforzo costante (steady state),
che consiste nel fare esercitare i pazienti a un
determinato carico, espresso in watt, deciso in base
a una certa percentuale del V O 2 ,picco (sia teorico
sia misurato nel singolo paziente) che è richiesta
per eseguirlo.
L’esercizio viene eseguito per un tempo determinato
(di solito per 6 minuti), se richiede un V O 2
inferiore alla AT, o per il tempo in cui è sostenibile,
se il V O 2 è superiore alla AT.
Questa metodica è meno stressante, più semplice
da ripetere e più vicina all’entità dello sforzo normalmente
richiesto nello svolgimento delle attività
quotidiane. Due esempi di questo approccio dinamico
sono riportati nelle figure 1.5 e 1.6 in cui
vengono valutati, sulla base della differente relazione
tra parametri funzionali e dispnea da sforzo, gli
effetti di un trattamento broncodilatatore in pazienti
con BPCO con ostruzione basale da moderata
a grave, condotto rispettivamente con un farmaco
anti-colinergico 36 ) e β 2 -agonista selettivo 37 .
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