1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 L’approccio diagnostico Antonio Gerace La BPCO deve, in primo luogo, essere correttamente diagnosticata. Questo è necessario perché si avvii quel processo di contenimento cui si deve puntare, per evitare o, almeno, attenuare gli effetti devastanti che le proiezioni epidemiologiche preannunciano. In uno scenario assistenziale nel quale i farmaci in nostro possesso risultano poco efficaci nel condizionare la storia naturale e quindi l’evoluzione della malattia, è evidente come sia necessario intervenire attraverso un approccio globale, definendo un percorso assistenziale completo, che partendo da momenti di prevenzione, educazione sanitaria e counselling, attraversi tutti gli stadi della malattia, secondo i criteri codificati nell’ambito di linee guida accreditate 1,2 . In verità, l’approccio attuale sembra caratterizzato da numerosi fattori limitanti: ● la BPCO è in larga parte legata a comportamenti individuali (fumo) o ambientali (inquinamento) su cui è difficile intervenire; ● la conoscenza delle caratteristiche tipiche della malattia e dei fattori di rischio impone al MMG un’attenta “raccolta dati” secondo il criterio del “minimum data set”, preferibilmente non riferito solo alla BPCO, quant’anche agli elementi chiave che caratterizzano le malattie a più alto impatto sociosanitario; ● relativamente all’approccio al paziente a rischio, così come a quello già affetto da BPCO, disponiamo di vaste conoscenze, purtroppo a tutt’oggi ancora in buona parte disattese. Semplici elementi che rientrano nell’ambito della fase osservazionale (tosse,dispnea,espettorazione,esposizione a fattori di rischio) dovrebbero rappresentare informazioni sufficienti per attivare il reclutamento del paziente nel senso di una valutazione clinica più approfondita, comprensiva di esame spirometrico (gold standard supportato da evidenze “A”); ● il MMG dovrebbe essere formato in maniera specifica alla gestione delle patologie da dipendenza, potendo così sfruttare al massimo la sua posizione di conoscitore del paziente, del contesto lavorativo e familiare, oltre all’opportunità di una continuità assistenziale improponibile in altri ambienti sanitari; ● ● la diagnosi, molto spesso, viene posta in stadio avanzato, allorquando il paziente già necessita di interventi sanitari complessi a causa di un danno anatomopatologico di grado significativo, nel mentre i meccanismi che sottendono la “dipendenza tabagica” risultano già consolidati e sui quali è più difficile intervenire; è necessario che maturi un’elevata professionalità oltre a un congruo livello di competenza scientifica soprattutto per quanto riferibile alle capacità organizzative (management) e all’ integrazione professionale nel senso di una chiara definizione di ruoli in un percorso assistenziale globale, anche al fine di evitare sovrapposizioni e inutili ripetizioni di interventi. Un discreto grado di demotivazione, mista a scetticismo, accompagna gli operatori sanitari, allorquando si propongono momenti di consenso aventi per obiettivo strategie di prevenzione per la BPCO. Esiste il falso convincimento che la patologia bronchiale sia in buona parte una condizione auto-inflitta,su cui sia difficile intervenire proprio in quanto il paziente risulterebbe il principale e consapevole protagonista del proprio danno. Pur nel convincimento che il fumo di tabacco non costituisca l’unico fattore di rischio coinvolto nella patogenesi della BPCO 3 , esso stesso, indubbiamente, risulta quello meglio studiato e rappresenta, insieme all’inquinamento ambientale e lavorativo, un set di facile riscontro e acquisizione per il MMG. Le incertezze che traspaiono dalle evidenze scientifiche circa il ruolo dei vari fattori di rischio e/o la loro possibile combinazione nell’innesco del danno bronchiale devono tradursi in atti di concretezza, attuando strategie e interventi mirati se non altro verso quelle condizioni note, sulle quali è possibile proporre e apportare modifiche: ● igiene ambientale; ● interventi sullo stile di vita; ● osservazione/prevenzione generica su possibili patologie broncopolmonari; ● interventi sullo stato socioeconomico. 102
5. RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA GESTIONE DELLA BPCO Popolazione generale Dati (MMG) Tabella 5.1 Indicatori chiave per la diagnosi di BPCO Anamnesi positiva per esposizione a fattori di rischio Tosse cronica Produzione di escreato Dispnea da sforzo e/o a riposo VEMS/CV% predetto Analisi e catalogazione Stima e predisposizione interventi Figura 5.1 Modello gestionale della maggior parte delle malattie ad alto impatto sanitario e sociale. Sempre più spesso il MMG viene posto al “centro” del processo assistenziale proprio in quanto ritenuto unico depositario della globalità psico-socio-sanitaria dei propri assistiti. È tempo che la medicina generale dimostri consapevolezza, relativamente a tale posizione di centralità nel sistema di cure, predisponendo modelli di acquisizione e gestione di dati strutturati secondo criteri di alta scientificità e quindi di notevole valore epidemiologico e strategico 4 . Una sequenza logica e,nel contempo,semplice quale quella proposta nella figura 5.1 può costituire un modello gestionale generico e quindi proponibile, in linea generale, alla maggior parte delle malattie oggi ritenute ad alto impatto sanitario e sociale. I dati inerenti la BPCO, di facile acquisizione da parte del MMG,selezionati secondo criteri sui quali esiste consenso, pur non costituendo elementi patognomonici esclusivi, rappresentano indicatori di probabilità tanto più verosimili quanto più coesistenti nello stesso individuo. L’approccio al problema, in accordo con gli indicatori espressi nella tabella 5.1,presuppone una preliminare acquisizione dei dati su cui intervenire,anche in momenti diversi da quelli dedicati alla visita medica (gestione degli archivi per una medicina d’iniziativa), ferma restando la validità degli stessi indicatori, in occasione di rapporto diretto con il paziente (medicina di opportunità). L’elemento chiave responsabile della difficoltà di approccio, soprattutto al paziente a rischio, sembra essere, da un lato, la mancanza di dati specifici scrupolosamente archiviati, relativi a ogni paziente e, dall’altro, una certa “disattenzione” agli indicatori di rischio anche allorquando essi stessi appaiono evidenti in corso di contatto medico (anche per altre cause). Esiste una carenza formativa specifica, relativamente all’osservazione, all’analisi e all’approccio al problema. Per contro, il bagaglio culturale inerente la BPCO, in tutte le sue sfaccettature (eziopatogenesi, fisiopatologia, terapia) sembra sufficientemente distribuito e acquisito dalla classe medica. Si verifica, di fatto, una discrepanza fra lo stato delle conoscenze e quello delle competenze, una grossa difficoltà affinché lo stato delle conoscenze possa trovare concreta opportunità di applicazione nella pratica clinica quotidiana. La gestione del “problema BPCO”, soprattutto riferita agli “stadi preclinici”, presuppone, per il medico, alcune condizioni di base essenziali (tabella 5.2). La motivazione nasce dal convincimento del forte impatto sanitario e sociale della malattia, oltre che dalla fiducia riposta nel proprio operato e dalla consapevolezza delle ricadute positive di ogni intervento. Tali presupposti sono destinati a maturare e rinforzarsi, in ragione del livello di formazione specifica cui il medico spontaneamente accede. Molti medici, infatti, dichiarano scarsa fiducia nell’efficacia dei propri interventi sia per mancanza di tempo, di formazione specifica (che fra l’altro li rende ignari circa la potenzialità educazionale insita nel proprio Tabella 5.2 Condizioni di base essenziali per il medico nella gestione del “problema BPCO” Motivazione Formazione specifica Disponibilità di tempo Pianificazione di una serie di interventi Strumenti per migliorarne l’efficacia Strumenti di valutazione 103
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