1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 effettuate per periodi inferiori alle 15 ore al giorno, quali l’ossigenoterapia notturna e quella durante attività fisica. I meccanismi attraverso i quali la VNI può portare a una riduzione dei valori di capnia sono essenzialmente legati a una correzione dell’ipoventilazione alveolare e a una riduzione del lavoro imposto sui muscoli respiratori 7 . Infatti, mentre la somministrazione di ossigeno è in grado di correggere l’ipossiemia quando il meccanismo che la sostiene è principalmente legato a un’alterazione del rapporto ventilazione-perfusione, non altrettanto semplice è correggere ipossiemia e ipercapnia che derivano dall’ipoventilazione alveolare conseguente allo squilibrio tra aumentato costo energetico della ventilazione e ridotte prestazioni dei muscoli respiratori. Mentre gli effetti dell’ipercapnia cronica risultano essere a tutt’oggi largamente inesplorati, è comunemente accettato che nei pazienti BPCO la ritenzione di CO 2 sia da attribuirsi a un alterato rapporto tra la forza dei muscoli respiratori e il carico imposto su questi in conseguenza delle alterate proprietà meccaniche del sistema respiratorio 8 e che questo squilibrio rappresenti un indicatore di avanzamento della malattia. Diversi studi fisiologici hanno mostrato che l’impiego di VNI in pazienti BPCO con ipercapnia stabile è in grado di diminuire lo sforzo inspiratorio e di migliorare gli scambi gassosi 9,10 e che questo miglioramento si protrae anche durante i periodi in cui il paziente respira spontaneamente senza assistenza ventilatoria 11 . Ciononostante, i dati della letteratura circa l’utilità della VNI a lungo termine nel trattamento dell’insufficienza respiratoria ipercapnica sono per i pazienti con BPCO, diversamente da altre popolazioni di pazienti quali i neuromuscolari e quelli con deformità della parete toracica, pochi e conflittuali e non esiste una solida evidenza scientifica che giustifichi l’uso incondizionato e generalizzato di questo trattamento 7 . VALUTAZIONE DELL’OUTCOME Impairment È una menomazione dovuta a perdita o anomalia delle strutture anatomiche o delle funzioni fisiologiche. L’impairment è di solito definito da una valutazione clinica, radiologica o di laboratorio. Nel paziente BPCO i segni clinici sono di scarsa utilità per definire la severità della malattia. Benché le nuove tecniche di TC ad alta risoluzione possano aiutare a quantificare l’entità della componente enfisematosa, l’impiego di esami radiologici può in alcuni casi risultare addirittura fuorviante. Per quanto concerne le malattie respiratorie ostruttive, l’impairment è meglio definito dagli indici spirometrici in generale e dalla riduzione del FEV 1 e dell’indice di Tiffeneau in particolare. Infatti, la gravità della BPCO viene comunemente definita dal grado di impairment espresso come deterioramento dei valori spirometrici espressi come percentuale dei valori predetti 12 .Una modalità di valutazione dell’impairment non limitata alla sola problematica polmonare, ma estesa alle problematiche cardiache e muscolari associate, è rappresentata dalla misura del massimo consumo di ossigeno (V O 2 ) ottenibile durante esercizio 13 .Test specifici di valutazione della forza della muscolatura degli arti inferiori in generale e del quadricipite in particolare sono in grado di valutare il grado di impairment legato al decondizionamento muscolare 14 . Quando si instaura un quadro di insufficienza respiratoria cronica, la valutazione dell’impairment può essere definita puntualmente dai valori di PaO 2 e PaCO 2 . Disability È l’incapacità a eseguire attività causata dall’impairment. Nel paziente BPCO la disability si manifesta quasi sempre come riduzione nella capacità di eseguire sforzi fisici. Le cause di questa ridotta capacità di esercizio sono molteplici. La risposta ventilatoria all’esercizio è sicuramente un’importante causa della ridotta capacità di tolleranza dell’attività fisica in questi pazienti. Ciononostante, questa disabilità non deve essere necessariamente collegata solo alla limitazione dei flussi espiratori, ma anche ad altri fattori quali l’ipostenia della muscolatura periferica sostenuta dal decondizionamento da non uso, dalla malnutrizione, dall’ipossiemia e ipercapnia cronica, dall’impiego di terapia steroidea 1,5 . La dispnea da sforzo è il sintomo cardine della disability respiratoria, benché non sia caratteristica solo di questa e sia influenzata anche da fattori esterni 15 .Poiché i punteggi clinici atti a misurare il grado di dispnea e i test di funzione polmonare sono fattori o quantità separate che descrivono differenti aspetti della BPCO, la severità della dispnea si correla solo parzialmente con i dati funzionali 15 . Il grado di dispnea indotta dallo 24
1. COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO sforzo fisico può essere valutata direttamente, attraverso metodi psicofisici, o indirettamente, tramite scale multidimensionali. I metodi diretti sono indicati per misurare il sintomo dispnea in relazione a uno specifico stimolo come, per esempio, una richiesta di esercizio, la somministrazione di un farmaco o di un trattamento non farmacologico da cui è atteso un cambiamento della dispnea nel breve periodo.Tra i metodi diretti (psicofisici) ricordiamo: ● ● la scala di Borg:originariamente ideata per la valutazione della percezione dello sforzo fisico, è stata modificata per renderla idonea alla valutazione di altri sintomi tra i quali la dispnea 16 .Ne è derivata una scala numerica non lineare di dieci punti a cui sono affiancati dei descrittori verbali definiti “ancore” (figura 1.7). Nei pazienti BPCO questa scala ha dimostrato una correlazione significativa con la ventilazione minuto (r = 0,98) e con il V O 2 (r = 0,95) durante esercizio 17 ; la scala analogica visiva (VAS): è rappresentata da una linea retta, orizzontale o verticale, solitamente lunga 10 cm con due trattini di chiusura agli estremi cui corrispondono espressioni verbali o figure (descrittori) che ne definiscono la polarità 18 (figura 1.8). Analogamente alla scala di Borg modificata, la VAS è uno strumento riproducibile di valutazione della dispnea a parità di intensità di esercizio e a livelli massimali di sforzo fisico 19 . Tra i metodi indiretti abbiamo a disposizione indici multidimensionali che possono essere utilizzati per valutare gli effetti del trattamento a lungo ter- Figura 1.7 Scala di Borg modificata. 0 Nessuna 0,5 Molto molto lieve 1 Molto lieve 2 Lieve 3 Moderata 4 Piuttosto severa 5 Severa 6 7 Molto severa 8 9 Molto molto severa 10 Massima Dispnea assente Figura 1.8 Scala analogica visuale (VAS). Massima dispnea mine e in modo estensivo in corso di ricerche cliniche.Tra questi vale la pena ricordare: ● il Baseline Dyspnea Index (BDI)/Transitional Dyspnea Index (TDI), che considera tre differenti aspetti legati al sintomo dispnea e cioè il grado di difficoltà che il paziente avverte nelle attività della vita quotidiana, lo sforzo complessivo che viene percepito dal paziente nel produrre una determinata attività fisica e infine l’entità dello sforzo che provoca l’insorgenza del sintomo 20 . Il punteggio del BDI è espresso da un range di valori compreso tra 0 e 12 e si ottiene sommando i risultati di ognuna delle tre componenti.Tanto più il punteggio totale è basso, tanto maggiore è l’intensità della dispnea e l’influenza di questa sulle attività della vita quotidiana. Il TDI valuta invece le modificazioni indotte da un periodo di trattamento rispetto alla valutazione basale espressa dal BDI. Il punteggio totale del TDI varia da +9 a -9. Di entrambi questi indici esiste una traduzione italiana. È stato valutato il grado di riproducibilità delle somministrazioni del BDI e del TDI eseguite da due diversi osservatori e i risultati dimostrano una riproducibilità e un accordo di definizione tra i due osservatori molto soddisfacente 20 ; ● la scala di misurazione della Medical Research Council (MRC) è una scala clinica di 5 punti che correla il sintomo dispnea con l’esecuzione di attività di diversa intensità 21 .È una scala poco sensibile in quanto poco precisa riguardo alle modalità con cui vengono eseguite le attività indagate,ma essendo di facile somministrazione risulta utile per uno screening iniziale dei pazienti. Analogo discorso vale per altre scale cliniche quali, per esempio, quella proposta dall’American Thoracic Society 22 ; ● tra i questionari della qualità della vita, il Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) misura insieme ad altri tre aspetti (fatica, funzioni emo- 25
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