1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 zionali, padronanza della malattia) l’intensità della dispnea e i suoi effetti 23 . Anche in questo caso si tratta di uno strumento dimostratosi alquanto riproducibile 24 . Nei pazienti in cui la dispnea è tale da precludere anche attività minime o è addirittura presente a riposo, la disability è da considerarsi completa quando sia consensualmente consistente con l’entità dell’impairment. Nei pazienti con impairment più moderato la valutazione della disability necessita di test più oggettivi come: ● il test del cammino in piano ha come scopo la determinazione della massima distanza percorribile dal paziente in un dato periodo di tempo.Prevede che il paziente cammini il più velocemente possibile per un tempo che è generalmente di 2, 6 o 12 minuti 25 ; le pause di riposo eventualmente necessarie sono permesse, ma vengono calcolate nel tempo totale a disposizione. I vantaggi offerti da questo tipo di test sembrano essere principalmente legati alla relativa semplicità ed economicità e alla rapidità di esecuzione. È importante ricordare l’impatto sulla prestazione dell’effetto apprendimento e dell’incoraggiamento da parte dell’operatore. In un recente studio disegnato per valutare l’effetto apprendimento sul risultato del test di 12 minuti di cammino in piano, è stato osservato un incremento dei metri percorsi del 7% circa fra il primo e il secondo test, del 4% fra il secondo e il terzo e solo del 2% fra il terzo e il quarto 26 . Appare quindi ragionevole eseguire almeno tre valutazioni, intervallate da periodi di riposo, prima di prendere in considerazione la misura di valutazione basale. Analogamente, l’incoraggiamento del paziente durante l’esecuzione del test sembra aumentare i metri percorsi in 6 minuti di circa 30 metri, miglioramento che, soprattutto in pazienti con performance modesta,può coincidere con l’effetto dell’intervento riabilitativo 27 . Entrambi questi bias possono essere superati mediante l’utilizzo di procedure dettagliate sia per il numero di prove da eseguire (almeno due e una terza in caso di miglioramenti superiori al 10% tra il primo e il secondo) e con protocollo di spiegazione del test e di incoraggiamento standardizzato. Steele et al. hanno pubblicato un protocollo per l’esecuzione del test del cammino in piano di 6 minuti 28 . Sebbene vi sia una buona correlazione tra i risultati ottenuti nei test di 2, 6 e 12 minuti, il test di 2 minu- ● ● ti andrebbe limitato, a nostro parere, a casi particolarmente compromessi, mentre, anche se il test di 12 minuti descrive in modo più efficace la capacità di endurance ed è quindi potenzialmente più sensibile nella discriminazione di limitazioni funzionali, il test di 6 minuti è oggigiorno preferito in quanto più semplice e meno dispendioso in termini di tempo e risorse 25 . Il test del cammino si correla solo parzialmente con la severità dell’ostruzione 29 e una scarsa performance al test del cammino basale non preclude un risultato positivo dopo trattamento riabilitativo 30 ; lo shuttle test è un test che serve a misurare la tolleranza all’esercizio fisico durante il cammino in piano 31 . Durante questo test il paziente deve camminare avanti e indietro in un corridoio lungo 10 metri a velocità progressivamente maggiori. La velocità è dettata da segnali sonori registrati su un’audiocassetta ascoltata dal paziente durante la prova. Al paziente viene chiesto di camminare a una velocità tale da permettergli di raggiungere un marker visivo al momento del segnale sonoro. Il test viene interrotto quando il paziente non è più in grado di terminare il giro (shuttle) nel tempo indicato dal segnale sonoro. Il risultato calcolato è dato dalla distanza totale (numero di shuttle completati x 10 metri) percorsa dal paziente. Lo shuttle test è un test molto riproducibile e che ben si correla con il V O 2 determinato durante test incrementale al treadmill (r = 0,88) 32 ; la prova da sforzo (ergospirometria). Il test da sforzo consente di determinare con precisione il massimo carico di lavoro tollerabile (Watt) e il V O 2 a esso corrispondente (V O 2 ,picco). Questo parametro indica la massima potenzialità di metabolismo aerobico dei muscoli ed è funzione sia della capacità di apporto di O 2 ai tessuti da parte del sistema <strong>respiratorio</strong> e cardiocircolatorio sia della capacità di estrazione di O 2 da parte dei tessuti stessi 13 . Infine, è possibile valutare le limitazioni imposte al paziente nell’esecuzione delle attività della vita quotidiana (ADL), e quindi la disability, attraverso l’impiego di questionari o di schede di valutazione dedicate.Tra queste è disponibile una varietà di sistemi di misura non specifici per le patologie respiratorie, tra i quali ricordiamo il Canadian Occupational Performance Measure, disponibile in edizione italiana 33 , il Barthel Index 34 e il Modified Barthel 26
<strong>1.</strong> COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO Index 35 ,specificamente ideati per la valutazione delle ADL nei pazienti colpiti da ictus, il Katz Index of Activities of Daily Living 36 , largamente diffuso, molto conciso e redatto con una precisa descrizione dei criteri di classificazione, o ancora la Rivermead ADL Scale 37 che ha il vantaggio, rispetto alle altre scale, di non considerare aspetti di scarso rilievo per la patologia respiratoria quali l’incontinenza intestinale e vescicale. Esistono poi sistemi di valutazione delle ADL specifici per pazienti con problematiche respiratorie, autosomministrati,tra i quali l’Additive Activities Profile Test (ADAPT), ideato per misurare il livello di attività sostenibile dai pazienti che partecipano a programmi di riabilitazione respiratoria 38 , il Pulmonary Functional Status Scale (PFSS) 39 , il Pulmonary Functional Status Scale and Dyspnea Questionnaire (PFSDQ) 40 , la cui compilazione richiede circa 10- 15 minuti, il London Chest Activity of Daily Living Scale (LCADL) 41 . Handicap L’handicap è lo svantaggio sofferto da un individuo in conseguenza della sua disabilità, che gli impedisce di espletare un ruolo considerato normale sulla base dell’età, del sesso e di fattori sociali e culturali. Diversamente dalla disabilità, la valutazione dell’handicap coinvolge quindi considerazioni sociali e psicologiche ed è perciò meno facile da oggettivare. Grande importanza hanno le attività lavorative o comunque correlate ad attività occupazionali.L’American Thoracic Society ha definito,a questo proposito, i valori di V O 2 richiesti per l’espletamento di diverse attività per differenti tempi di esecuzione 42 .Tuttavia, la valutazione dell’handicap non può essere ristretta alle sole attività lavorative od occupazionali. Una misura di outcome che include una stima dell’handicap è rappresentata dai questionari della Qualità della Vita correlati alla salute (QoL), che valutano tra l’altro l’impatto dello stato di salute di un paziente sulla sua capacità di espletare le attività della vita quotidiana. Questi questionari hanno buona riproducibilità, benché abbiano una debole correlazione con gli indici di funzionalità polmonare e la tolleranza allo sforzo 43 . Tra i questionari specifici per patologia a tutt’oggi validati vi sono il già menzionato CRQ 23 e il St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) 43 , mentre il Maugeri Respiratory Failure (MRF28) è stato sviluppato specificamente per l’insufficienza respiratoria cronica 44 . ALLENAMENTO ALL’ESERCIZIO Effetti dell’allenamento all’esercizio fisico sull’impairment L’allenamento allo sforzo non modifica il processo patologico di base della malattia, non determina variazioni del volume polmonare e non migliora l’efficacia dello scambio dei gas 45 . Sono stati invece osservati significativi miglioramenti nella performance di esercizi massimali e submassimali dopo programmi di allenamento ad alta intensità 46-48 . Una revisione della letteratura dimostra un miglioramento del carico massimale sostenibile al test da sforzo e dell’endurance rispettivamente di circa il 30% e il 70%, dopo programma di allenamento all’esercizio 46-53 . Tutti questi studi hanno mostrato un miglioramento del metabolismo aerobico attraverso una riduzione significativa della Ventilazione Minuto, del livello di acido lattico prodotto e della Frequenza Cardiaca a parità di carico di lavoro. Questi risultati sul miglioramento del metabolismo aerobico sono inoltre confermati dall’incremento (16-40%) degli enzimi ossidativi del muscolo quadricipite di pazienti BPCO (dimostrato tramite biopsia muscolare) dopo un programma di allenamento all’esercizio 46 . Effetti dell’allenamento all’esercizio fisico sulla disability Viene riportato un incremento della distanza percorsa al test del cammino di 6 e 12 minuti di circa il 10-25% 47,51-53 . Inoltre, esiste ormai consenso riguardo alla riduzione della dispnea dopo un programma di riabilitazione respiratoria comprendente allenamento all’esercizio e tale riduzione è confermata sia con metodi diretti (scala di Borg) 47 utilizzati a parità di carico di lavoro prima e dopo un programma di riabilitazione, sia con metodi indiretti multidimensionali 53 . Effetti dell’allenamento all’esercizio fisico sull’handicap Vari studi dimostrano che la riabilitazione respiratoria determina un miglioramento della qualità della vita 51,52,54 .Inoltre,alcuni studi dimostrano un aumentato reinserimento dei pazienti nelle attività lavorative dopo un programma di riabilitazione re- 27
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