1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 fauci correlata all’uso degli anticolinergici 3 .Tra i vari preparati, il tiotropio sembra essere il più efficace nel migliorare lo stato di salute, ma è anche associato con la massima incidenza di secchezza delle fauci 4 . La numerosità degli studi comparabili per metodologia valutativa non consente un’analisi cumulativa dei risultati, né alcuno studio ha dimensioni tali da rendere questi risultati sicuramente univoci. In confronto con la teofillina, l’ossitropio bromuro ha analoga potenza broncodilatatrice, ma un migliore effetto sullo stato di salute esplorato mediante il St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) 5 . In confronto con il salmeterolo, l’ipratropio bromuro è meno capace di alleviare i sintomi e prevenire le riacutizzazioni 6,7 . Il tiotropio si è dimostrato più efficace dell’ipratropio e del salmeterolo nel ridurre la dispnea e migliorare lo stato di salute 8 . β 2 -AGONISTI I β 2 -agonisti a breve durata d’azione sono in grado di aumentare la capacità di esercizio, mentre incerto è l’effetto dei preparati a lunga durata d’azione 1 .L’efficacia del salmeterolo, il β 2 -agonista a lunga durata più utilizzato, nel migliorare la sezione “Impatti” del SGRQ è evidente al dosaggio di 50 µg 2 volte al giorno, ma viene meno per un dosaggio di 100 µg 2 volte al giorno 9 . Una recente Cochrane review centrata su salmeterolo e formoterolo documenta effetti modesti sullo stato di salute 10 . β 2 -AGONISTI PIÙ ANTICOLINERGICI O TEOFILLINA Il salmeterolo ha effetto additivo a quello dell’ipratropio nel migliorare il punteggio del Chronic Respiratory Questionnaire e a quello della teofillina nell’aumentare il numero di giorni liberi da sintomi 11 ; quest’ultimo effetto è condiviso dal formoterolo 12 . La teofillina potenzia l’effetto benefico del salmeterolo sulla dispnea 13 .L’albuterolo, preparato a breve durata d’azione, e l’ipratropio hanno effetto additivo sulla performance spirometria postdose e sul picco di flusso espiratorio serale, ma non sulla qualità di vita 14 . STEROIDI INALATORI L’uso cronico di steroidi non sembra giovare allo stato di salute, almeno se esplorato con strumenti non specifici per malattie respiratorie 15 . Lo studio ISOLDE ha documentato un minore “fisiologico” peggioramento nel tempo dello score “Sintomi” del SGRQ in pazienti cronicamente trattati con fluticasone rispetto a quelli che assumevano placebo; tale reperto è imputabile alla diminuita frequenza delle esacerbazioni 16 .Altri studi non hanno confermato questo risultato,ma la minore gravità media dei malati arruolati potrebbe giustificare la differenza 17 .Tale ipotesi è contraddetta dal riscontro di un miglioramento dello stato di salute in pazienti con BP- CO lieve-moderata durante trattamento con fluticasone 18 .Nello studio ISOLDE, al miglioramento dello stato di salute non ha corrisposto una riduzione dell’ostruzione bronchiale, ma ciò potrebbe ascriversi alla mancata correzione dei risultati per i soggetti con malattia rapidamente progressiva precocemente usciti dallo studio 16 .È quindi possibile che gli effetti degli steroidi inalatori sullo stato di salute meritino di essere reinterpretati in sottogruppi omogenei di pazienti. Tali effetti sono stati anche studiati dopo sospensione del trattamento: i punteggi del Chronic Respiratory Disease Questionnaire sono rimasti invariati dopo sospensione del beclometasone, malgrado sia l’ostruzione bronchiale che la dispnea siano peggiorate, mentre la sospensione del fluticasone ha comportato una maggiore frequenza di esacerbazioni e un peggioramento dei punteggi del SGRQ 19,20 . In questi studi, l’età media di 67 e 64 anni lascia ipotizzare che la comorbilità abbia condizionato lo stato di salute, rendendo disagevole l’interpretazione dei risultati 21 . TEOFILLINA Non sono dimostrati effetti positivi sulla capacità di esercizio,mentre l’effetto sullo stato di salute,misurato da una scala generica, pur significativo, è inferiore a quello del salmeterolo 1,22 . Alla sospensione del farmaco segue un peggioramento della performance fisica e della dispnea 23 . 38
1. COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO Trattamento non farmacologico e stato di salute Mauro Carone Un altro campo nel quale le misurazioni dello stato di salute sono in grado di fornire evidenze di efficacia e/o di risultato sono i cosiddetti trattamenti non farmacologici.Tra questi verranno trattati i più importanti, quali l’ossigenoterapia a lungo termine, la ventilazione non invasiva a lungo termine,i programmi di riabilitazione e quelli educazionali. OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE (LTOT) Allo stato attuale non è possibile giungere a una conclusione definitiva sull’effetto dell’ossigenoterapia sulle funzioni cognitive,sullo stato dell’umore e sullo stato di salute globale dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica.Gli studi sinora eseguiti hanno fornito poche evidenze in un senso o nell’altro, ma ciascuno studio pubblicato presenta dei limiti. Il NOTT 24 e l’IPPB 25 hanno utilizzato il Sickness Impact Profile (SIP) 26 prima che questo fosse validato completamente. Tra l’altro, il SIP è un questionario generico e non specifico per le malattie respiratorie. Più recentemente, Okubadejo 27 ha utilizzato il St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) 28 , un questionario specifico per la BPCO e l’asma ma non per l’insufficienza respiratoria, per verificare l’impatto dell’ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) sullo stato di salute dei pazienti BPCO. Anche in questo studio gli autori non hanno trovato alcuna correlazione statistica tra LTOT e stato di salute durante un periodo di osservazione di 6 mesi, concludendo che la LTOT non migliora lo stato di salute dei pazienti, ma solo la sopravvivenza. Questo tipo di conclusione è fortemente criticabile in quanto deve essere tenuto in considerazione il tipo di erogatore di ossigeno utilizzato. Gli autori sono, infatti, inglesi e in tale paese il sistema sanitario non rimborsa l’ossigeno liquido: si limita a fornire ai pazienti esclusivamente il concentratore di ossigeno. Di conseguenza, può essere supposto che nello studio di Okubadejo lo stato di salute fosse influenzato negativamente dall’impossibilità di utilizzare l’ossigenoterapia durante le uscite di casa, cioè proprio quando si presentano le desaturazioni più marcate e la dispnea più intensa. Deve essere inoltre tenuto in considerazione il fatto che nessuno dei succitati questionari è specifico per i pazienti BPCO in ossigenoterapia. È per questo che in seguito è stato ideato un questionario specifico per i pazienti con insufficienza respiratoria cronica, il Maugeri Respiratory Questionnaire (MRF28) 29 . È allora postulabile che uno studio che utilizzi ossigeno liquido con fonte portatile (stroller) e il corretto questionario (MRF28) possa evidenziare i reali benefici dell’ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) non solo in termini di riduzione della mortalità, ma anche di miglioramento dello stato di salute. VENTILAZIONE NON INVASIVA A LUNGO TERMINE (NIPPV) Per quanto concerne la ventilazione non invasiva a lungo termine, i dati sono maggiori rispetto a quelli dell’ossigenoterapia e dimostrano l’efficacia della ventilazione non invasiva a lungo termine (NIPPV) nel migliorare lo stato di salute dei pazienti. Per esempio, utilizzando il questionario SF36 30 ,è stato dimostrato che i pazienti BPCO ipossiemici sottoposti alla NIPPV 31 presentano valori di stato di salute migliori rispetto ai pazienti BPCO ipossiemici che, per motivi vari, non effettuavano LTOT né NIPPV 32 . 39
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