1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 le la comparsa delle condizioni che obbligano al ricovero ospedaliero (ma anche di non ritardare il ricovero di quanti ne necessitano) e di attivare una particolare sorveglianza sui pazienti dimessi. Malgrado circa il 50% delle riacutizzazioni di BPCO sembra non giunga all’osservazione del medico 2 , è frequente che il contatto tra MMG e paziente BPCO avvenga proprio in occasione di una riacutizzazione. Questo accade perché è ancora molto diffuso, se non prevalente, un atteggiamento di “attesa” nei confronti di questo paziente, piuttosto che di anticipazione diagnostica. Accade così molto spesso che, ignorando la diagnosi della malattia di base, il medico sia indotto a trattare il paziente come un qualsiasi altro soggetto affetto da un’affezione acuta delle vie aeree. Per contro, gli episodi di riacutizzazione potrebbero essere visti non solo come momento di aggravamento o di rischio per il paziente, ma anche come un’opportunità per il recupero di un corretto inquadramento diagnostico. Nella formazione culturale del MMG dovrebbe essere ben radicata la propensione a far scattare il sospetto diagnostico in presenza di un paziente che per età, esposizione a fattori di rischio, storia clinica e sintomi recenti sia suscettibile di una diagnosi di BPCO riacutizzata. Seppure in modo opportunistico (ma questa è una delle abituali modalità operative della MMG), proprio in occasione di questo incontro, potrebbe essere programmato l’iter diagnostico volto ad accertare o a escludere la presenza di un’ostruzione bronchiale cronica. Non va anche dimenticato che una sottovalutazione diagnostica della BPCO finisce con l’influenzare anche la sottostima di altre importanti patologie respiratorie, quali le bronchiettasie, la fibrosi cistica, la tubercolosi e l’asma bronchiale. LA DIAGNOSI DI RIACUTIZZAZIONE In letteratura trova una buona condivisione l’affermazione secondo cui per riacutizzazione di BPCO s’intende una sequenza di manifestazioni cliniche, comprendenti la comparsa o il peggioramento della dispnea e l’aumento di volume dell’espettorato, con l’eventuale viraggio di questo verso la purulenza. In queste condizioni il paziente può manifestare anche un quadro di ipossiemia e un peggioramento dell’ipercapnia 4 . Sono realmente questi i riferimenti sulla base dei quali il MMG effettua la diagnosi di BPCO riacutizzata Un’indagine compiuta su circa 2.000 questionari elaborati da MMG italiani nel 1997 5 ha mostrato in realtà la tendenza ad attribuire importanza anche ad altre manifestazioni cliniche, quali l’aumento della tosse, il rialzo della temperatura, la comparsa di edemi periferici, l’aumento della frequenza respiratoria, l’aumento dell’entità dei rumori patologici respiratori. Da questi dati sembrerebbe delinearsi un tratto comportamentale peculiare nell’approccio diagnostico, tendente ad attribuire importanza alla variazione delle condizioni cliniche, oltre che alla presenza/assenza di determinati segni e sintomi. Questo atteggiamento richiama i concetti espressi nella definizione di riacutizzazione di BPCO, formulata da Rodriguez- Rosin: “Prolungato peggioramento delle condizioni del paziente rispetto allo stato stabile e oltre le normali variazioni giornaliere, insorto acutamente e che determina una modificazione del trattamento in un paziente affetto da BPCO” 6 .È evidente come questo approccio sia essenzialmente fondato sulla conoscenza diretta del paziente, della sua storia clinica e del suo individuale comportamento dal punto di vista dell’espressività clinica: esso rappresenta una modalità gestionale che ben si confà alla medicina generale. La conoscenza del paziente,spesso lungamente protratta nel tempo, e la possibilità di attingere a fonti informative estese all’ambito famigliare rappresentano risorse peculiari della medicina generale. Il processo diagnostico deve considerare anche la diagnosi differenziale nei confronti di altre patologie, capaci di simulare le manifestazioni di una BPCO in fase di riacutizzazione.Tra queste vanno ricordate le polmoniti, sia batteriche sia virali, lo scompenso cardiaco congestizio, lo pneumotorace, i versamenti pleurici, le aritmie e l’embolia polmonare. È evidente come per il MMG vi siano spesso oggettive difficoltà nel procedere in questa differenziazione,considerati gli scarsi strumenti diagnostici di cui dispone, nel setting in cui abitualmente opera. È tuttavia possibile che in futuro sistemi informatizzati di assistenza ai percorsi clinico-diagnostici e una maggiore facilità nella comunicazione e nella condivisione di dati tra MMG e specialista possano migliorare questa condizione. L’INQUADRAMENTO DI GRAVITÀ DEL PAZIENTE Posta la diagnosi, il MMG deve immediatamente valutare il grado di compromissione del paziente, per 112
5. RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA GESTIONE DELLA BPCO stabilire se proseguire nella gestione domiciliare o se predisporne il ricovero ospedaliero. Questo processo decisionale, di cruciale importanza, avviene ancora oggi in medicina generale, secondo una sequenza di valutazioni personali del medico, in assenza di riferimenti oggettivi condivisi. Per le riacutizzazioni di BPCO ancora non disponiamo di schemi validati che consentano, in base ai sintomi del paziente, di attribuire una classe di gravità e di rischio, come, per esempio, è stato fatto da Fine 7 per le polmoniti di comunità.Peraltro i modelli che incrociano i dati clinici del paziente con accertamenti di laboratorio sono per lo più non praticabili dai MMG. Anthonisen 4 nel 1987 aveva già proposto una scala di gravità correlata alle manifestazioni cliniche, come riportato nella tabella 5.7. Più recentemente le linee guida GOLD 8 hanno fornito indicazioni valide per tentare la definizione di uno schema comportamentale, che potrebbe essere ragionevolmente proposto anche nel contesto della medicina generale: Tabella 5.7 Definizione e classificazione della BPCO riacutizzata Gravità della riacutizzazione I II III Manifestazioni da Anthonisen et al., modificata. Aumento della dispnea, volume e purulenza espettorato Presenza di due dei sintomi precedenti Uno dei sintomi precedenti più almeno uno tra: ● infezione delle vie aeree superiori negli ultimi 5 giorni ● febbre senza altre cause apparenti ● aumento del respiro con sibili ● aumento della tosse ● aumento frequenza respiratoria e/o cardiaca i pazienti BPCO con malattia lieve-moderata (stadio I-II GOLD) che presentano una riacutizzazione caratterizzata da dispnea e aumento della tosse e dell’espettorato e in assenza di altri fattori di rischio aggravanti possono essere trattati a domicilio; l’episodio di riacutizzazione che si verifica in pazienti con BPCO severa (stadio III GOLD) espone questi ultimi al rischio di sviluppare un’insufficienza respiratoria anche molto grave, essi pertanto dovrebbero essere trattati in ospedale. Per il MMG il giudizio di gravità si basa quindi essenzialmente sulla conoscenza del paziente e della sua storia clinica, sull’osservazione diretta delle manifestazioni soggettive e obiettive rilevabili 9 (tabella 5.8) e sull’importanza che egli gli attribuisce,rispetto alle condizioni generali del paziente. Vi sono altri parametri che potrebbero servire al MMG per prevedere il decorso clinico del paziente Secondo alcuni autori una valutazione del paziente per mezzo di un misuratore di picco di flusso, facilmente effettuabile anche dal MMG, potrebbe dare un’idea del grado di ostruzione 10 e quindi di compromissione del paziente. Dovrebbe altresì essere promosso l’utilizzo degli strumenti per la misurazione della saturazione di ossigeno, oggi disponibili in piccole dimensioni e a costi accessibili. Questo test, di assai facile esecuzione, può rivelarsi determinante proprio nel momento di decidere il ricovero del paziente. LE INDAGINI DIAGNOSTICHE PRATICABILI A differenza del ricovero ospedaliero, la gestione domiciliare del paziente con riacutizzazione di BPCO probabilmente si avvale poco degli accertamenti diagnostici. Al di là di situazioni complesse per gravità o comorbilità, che peraltro prevedono l’indicazione al ricovero ospedaliero, non vi sono in letteratura indicazioni specifiche per altri test, che abbiano il supporto di un documentato rapporto costo-beneficio. Tabella 5.8 Storia clinica e segni di gravità in corso di riacutizzazione di BPCO ● Durata del peggioramento o della comparsa di nuovi sintomi ● Numero di episodi precedenti (esacerbazioni, ricoveri) ● Attuale intensità del trattamento ● Uso di muscoli respiratori accessori ● Movimento paradosso della gabbia toracica ● Peggioramento o nuova insorgenza di cianosi di tipo centrale ● Comparsa di edemi periferici ● Instabilità emodinamica ● Segni di scompenso cardiaco destro ● Ridotta vigilanza 113
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