1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 Tabella 1.5 Criteri di inclusione ed esclusione attualmente consigliati per la procedura di riduzione volumetrica polmonare chirurgica in pazienti con enfisema e BPCO Criteri di inclusione Età inferiore a 75 anni Astinenza dal fumo di sigaretta > 6 mesi dall’intervento Peso coporeo compreso tra 70-130% del peso ideale Severa dispnea e disabilità Enfisema disomogeneo, prevalente ai lobi superiori, con iperinflazione polmonare Capacità di eseguire un esercizio > 40 watt negli uomini e > 25 watt nelle donne FEV 1 < 35% predetto DL CO > 30% predetto Capacità di completare un programma riabilitativo vigoroso Criteri di esclusione Età superiore a 75 anni Abitudine al fumo di sigaretta < 6 mesi dall’intervento Grave comorbidità o altra malattia fatale Obesità e cachessia gravi Enfisema diffuso, non prevalente ai lobi superiori Incapacità di eseguire un esercizio > 40 watt negli uomini e > 25 watt nelle donne FEV 1 < 20% predetto DL CO < 20% predetto Ipertensione arteriosa polmonare grave Incapacità a completare un programma riabilitativo* PaCO 2 > 50 mmHg* * Relativi. In questa logica la recentissima pubblicazione dei risultati relativi a mortalità,capacità di esercizio e qualità della vita riportati nell’ambito di un “follow-up” medio di 29 mesi in 1.218 soggetti reclutati nel NETT fornisce, dopo esclusione di 140 pazienti ad alto rischio di mortalità chirurgica, alcuni elementi di precisazione 17,18 . Nei pazienti randomizzati per la terapia chirurgica (n = 538) non si riscontra,rispetto ai pazienti randomizzati per il solo trattamento medico-riabilitativo (n = 540), una sopravvivenza più elevata (p = 0,31).Tuttavia, nel sottogruppo di 290 pazienti con enfisema prevalentemente localizzato ai lobi superiori e con bassa capacità di esercizio (inferiore a 25 watt per le donne e 40 watt per gli uomini), di cui 139 randomizzati per la terapia chirurgica e 151 per il trattamento conservativo, la probabilità di morte appare significativamente minore (p = 0,005) in quelli sottoposti a LVRS. In relazione alla capacità di esercizio e alla qualità della vita, i pazienti randomizzati per la terapia chirurgica hanno dimostrato a 24 mesi un miglioramento significativo (p < 0,001) in rapporto ai pazienti trattati solo con terapia medico-riabilitativa,ma anche in questo caso sono stati essenzialmente i pazienti con enfisema localizzato preferibilmente ai lobi superiori a trarne il maggior giovamento. BIBLIOGRAFIA 1. Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN et al: Bilateral pneumonectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary diseases. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:106-119. 2. Sciurba FC, Rogers RM, Keenan et al: Improvement in pulmonary function and elastic recoil after lung-reduction surgery for diffuse emphysema. N Engl J Med 1996; 334:1095-1099. 3. Lando Y, Boiselle PM, Shade D et al: Effect of lung volume reduction surgery on diaphragm length in severe chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit care Med 1999; 159:796-805. 4. Bloch KE, Li Y, Zhang et al : Effect of surgical lung volume reduction on breathing patterns in severe pulmonary emphysema.Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:553-560. 5. Celli BR, Montes de Oca M, Mendez R, Stetz J: Lung reduction surgery decreases central drive and ventilatory response to CO2. Chest 1997; 112:902- 906. 6. Martinez FJ, Montes de Oca M, Whyte RI et al: Lung-volume reduction improves dyspnea,dynamic hyperinflation, and respiratory muscle function.Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1984-1990. 7. Laghi F, Jubran A,Topeli A et al: Effect of lung volume reduction surgery on neuromechanical coupling of the diaphragm.Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:475-483. 8. Ingenito EP, Evans RB, Loring SH et al: Relation between preoperative inspiratory lung resistance and the occurrence of lung-volume-reduction surgery for emphysema.N Engl J Med 1998;338:1181- 1185. 9. Fessler HE, Scharf SM, Permutt S. Improvement in spirometry following lung volume reduction surgery.Application of a physiologic model.Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:34-40. 10. Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M et al: Lung function 4 years after lung volume reduction surgery for emphysema. Chest 1999; 116:1608-1615. 11. Geddes D,Davies M,Koyama H et al:Effect of lungvolume-reduction surgery in patients with severe emphysema. N Engl J Med 2000; 343:239-245. 12. National Emphysema Treatment Trial (NETT) Research Group. Patients at high risk of death after lung-volume-reduction surgery. N Engl J Med 354:1075-1083. 36
1. COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO 13. Damato S,Angeletti CA,Allegra L et al (per il Gruppo di Lavoro LVRS della SIMeR): Linee Guida. La riduzione chirurgica di volume polmonare (LVRS) nel trattamento della BPCO severa: linee guida per la selezione e il follow-up di pazienti. Medicina Toracica 1999; 21:181-195. 14. Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS et al: Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:1319- 1330. 15. Keller CA, Ruppel G, Hibbett A et al:Thoracoscopic lung volume reduction surgery reduces dyspnea and improves exercise capacity in patients with emphysema. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:60-67. 16. Argenziano M, Moazami N, Thomashow B et al: Extended indication for lung volume reduction surgery in advanced emphysema. Ann Thorac Surg 1996; 62:1588-1597. 17. National Emphysema Treatment Trial (NETT) Research Group:A randomized trial comparing lungvolume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348:2059- 2073. 18. Drazen JM e Epstein AM: Guidance concerning surgery for emphysema. N Engl J Med 2003; 348:2134-2136. IMPATTO DEL TRATTAMENTO SULLO STATO DI SALUTE (QUALITÀ DI VITA) La stima degli effetti di un determinato trattamento, farmacologico o meno, sullo stato di salute può essere diretta, vale a dire affidata a strumenti di valutazione dello stato di salute, o indiretta, cioè basata su indicatori di performance. Nel secondo caso si assume che la performance fisica e cognitiva rifletta lo stato di salute, in ciò contraddicendo la componente soggettiva del giudizio. Lo stato di salute è, infatti, percepito in primo luogo dal malato e, pur non rappresentando una dimensione assolutamente soggettiva come la qualità di vita, non può essere stimato da un osservatore. Ne consegue che le evidenze sul rapporto tra terapia e stato di salute vanno interpretate cautamente se le metodiche utilizzate sono indirette. Tuttavia, la variazione della frequenza delle esacerbazioni può essere assunta come affidabile indice indiretto dello stato di salute, essendo ovvie le sfavorevoli implicazioni fisiche e psicologiche di una riacutizzazione, specie se comporta il ricovero ospedaliero. È però l’utilizzo della valutazione diretta tramite questionari specifici che permette di stimare più correttamente non solo il livello di stato di salute dei pazienti, ma anche l’eventuale risposta ai trattamenti, siano essi farmacologici o non farmacologici. Trattamento farmacologico e stato di salute Raffaele Antonelli-Incalzi ANTICOLINERGICI Gli anticolinergici, utilizzati nella BPCO stabile, hanno un effetto positivo sulla capacità di esercizio, in particolare a carico costante e specialmente se impiegati ad alte dosi 1 . In media, alleviano la dispnea e migliorano lo stato di salute indagato tramite strumenti specifici di malattia 2 .Tali effetti sono evidenti nella comparazione con placebo;pure evidente è l’alta incidenza di secchezza delle 37
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