1. - Clinica malattie apparato respiratorio

More documents

Recommendations

Info

IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 BPCO e insufficienza respiratoria acuta ipercapnica può essere considerata una modalità di trattamento che ha indubbi vantaggi in termini di risultato clinico e probabilmente economico rispetto alla terapia medica tradizionale.Tuttavia, essa non può essere applicata alla totalità dei pazienti, dato che solo il 31% dei casi selezionati rispettò i criteri di arruolamento. Quindi, NPPV non può essere considerata a tutti gli effetti sostitutiva della ventilazione meccanica invasiva. Tuttavia, un recente studio prospettico e randomizzato di Conti et al. 28 ha confrontato NPPV (23 pazienti) con la ventilazione meccanica convenzionale (26 pazienti) dopo aver prefissato i criteri che rendevano necessaria l’assistenza meccanica alla ventilazione. Nel primo gruppo, la metà (48%) dei pazienti evitò l’intubazione, nonostante avessero gli stessi criteri di selezione del gruppo che fu immediatamente intubato. La durata della degenza in terapia intensiva fu maggiore per il gruppo intubato, mentre il gruppo NPPV ebbe una migliore sopravvivenza e una minore frequenza di ricadute a un anno. Questo studio, che per primo confronta NPPV e ventilazione invasiva, conclude che anche pazienti tradizionalmente candidati all’intubazione possono trarre vantaggio dalla precoce applicazione della NPPV. È tuttavia necessario considerare che lo studio fu eseguito in una terapia intensiva e non in una corsia pneumologica. Sono generalmente accettati come criteri di esclusione da NPPV e suggestivi di una necessità di intubazione quasi immediata: ● arresto <strong>respiratorio</strong>; ● instabilità cardiovascolare (ipotensione, aritmie incontrollabili, infarto del miocardio); ● stato mentale molto compromesso, sonnolenza pesante, coma, incapacità alla collaborazione; ● secrezioni vischiose e abbondanti con rischio di aspirazione; ● recente chirurgia facciale o gastroesofagea; ● traumi cranio-facciali o anomalie stabili del nasofaringe; ● ustioni gravi ed estese; ● obesità grave. L’intubazione deve essere considerata anche quando il pH e i gas nel sangue arterioso e/o le condizioni cliniche generali del paziente non migliorino o addirittura peggiorino dopo l’applicazione della NPPV. Un altro aspetto molto importante è il “dove” è somministrata la NPPV. La maggioranza degli studi pubblicati, infatti, è stata eseguita in luoghi cosiddetti protetti come UTI generali o UTI Respiratorie, dove il training del personale, il monitoraggio e lo standard tecnico sono molto accurati ed elevati. Invece, il recente lavoro di Plant et al. 25 è stato condotto “nel mondo reale” della cosiddetta general ward (corsia pneumologica) con un monitoraggio di minima (saturimetria) e un ventilatore domiciliare direttamente regolato dal personale infermieristico. Furono reclutati circa 200 pazienti randomizzati per ricevere ventilazione non invasiva o terapia medica. L’uso della prima ridusse significativamente il ricorso all’intubazione e aumentò significativamente la sopravvivenza.Tuttavia, l’effetto statistico era principalmente dovuto al maggior successo dei pazienti ammessi con un pH ≥7,30, mentre nel sottogruppo con pH 45 e
<strong>1.</strong> COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO mostrando come non esista un effetto placebo legato alla ventilazione. Vi era infatti il dubbio che il successo della NPPV potesse dipendere non dall’azione della stessa, ma dalla maggior attenzione che il personale sanitario dedicava ai pazienti ventilati rispetto alla terapia più convenzionale. Per quanto riguarda nuove modalità di ventilazione,Vitacca et al. 30 dimostrarono, in uno studio soprattutto fisiologico, come la PAV (proportional assist ventilation) potesse migliorare lo scambio gassoso e ridurre lo sforzo muscolare in pazienti con iniziale insufficienza respiratoria acuta. Due studi clinici randomizzati e controllati paragonarono la PAV con la pressione di supporto 31,32 e dimostrarono una sostanziale equivalenza nel risultato clinico, anche se fu osservata una migliore tolleranza alla PAV. NPPV E SVEZZAMENTO Un’altra importante e nuova pagina sull’uso della NPPV è dedicata al suo possibile impiego per lo svezzamento dalla ventiloterapia invasiva. Gli effetti collaterali della ventilazione meccanica invasiva comprendono il barotrauma, la possibile atrofia da disuso 33 e le infezioni nosocomiali 34 .È noto che dopo il terzo giorno di ventiloterapia invasiva l’incidenza della polmonite associata al ventilatore aumenta dell’1% al giorno 34 . Purtroppo, però, non tutti i pazienti sono in grado di sostenere e di adattarsi alla NPPV. Al di là dei pazienti in cui l’intubazione è inevitabile, come nell’ARDS o in caso di instabilità emodinamica, la maggior causa di insuccesso della ventilazione non invasiva risiede nella mancata compliance dovuta a uno stato neurologico compromesso, oppure in un’abbondante componente secretiva con riflesso della tosse totalmente o parzialmente abolito che non permette la clearance delle vie aeree. Per questo, una volta intubati, quei pazienti sono ad alto rischio di sviluppare complicanze, spesso fatali. La NPPV potrebbe aiutare lo svezzamento, riducendo il tempo di intubazione e diminuendo nel contempo gli effetti collaterali della ventilazione invasiva. Due recenti studi controllati e randomizzati hanno confermato l’ipotesi sopra esposta. Nel primo 35 ,sono stati estubati precocemente (dopo 24-48 ore) pazienti non in grado di respirare autonomamente, al fine di svezzarli definitivamente con la ventiloterapia non invasiva. La metodica impiegata si è dimostrata efficace quanto la PSV tradizionale nello svezzamento di questi pazienti, ma il tempo di ventilazione è risultato significativamente inferiore nel gruppo sottoposto a NPPV. È interessante notare come, sempre nello stesso gruppo, la percentuale di polmoniti sia stata nettamente inferiore e, di conseguenza, anche il tempo di degenza in UTI respiratoria sia notevolmente ridotto. Le morti durante ventiloterapia sono state più numerose nel gruppo di pazienti intubati e questo ha portato a una sopravvivenza a due mesi significativamente maggiore nei soggetti ventilati non invasivamente. Risultati molto simili furono pubblicati l’anno successivo da Girault et al. 36 . Nonostante non possa essere applicata sistematicamente in tutti gli ambienti rianimatori o pneumologici, dato che necessita di attenta e continua sorveglianza da parte del personale sanitario, questa modalità di svezzamento può snellire i tempi di degenza in pazienti con BPCO, da sempre considerati come particolarmente difficili da svezzare. PROBLEMI PRATICI Quest’ultima parte del capitolo illustra brevemente i problemi “pratici” legati a questa modalità ventilatoria. Esistono, come visto in precedenza, molte tecniche di ventilazione non invasiva, nessuna delle quali si è dimostrata chiaramente superiore alle altre nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta 21 .I pazienti, infatti, hanno dato risposte individuali e imprevedibili, per cui, al momento, l’atteggiamento comune è di utilizzare il ventilatore e la modalità che permettono di raggiungere l’obiettivo al minor costo umano e finanziario con i minori effetti indesiderati per il paziente. L’aggiunta di una PEEP estrinseca o di una CPAP può notevolmente ridurre lo sforzo inspiratorio. Studi eseguiti su pazienti stabili 37,38 e su pazienti acuti da Appendini et al. 6 hanno infatti chiaramente evidenziato che l’addizione di una PEEP esterna pari a circa il 90% della PEEPi dinamica può ridurre di circa il 30-40% il lavoro a cui è sottoposta la pompa ventilatoria. Particolare attenzione va posta nel non superare il valore dalla PEE- Pi, in quanto ciò provocherebbe il rischio di ulteriore iperinflazione. Nel caso di grave insufficienza respiratoria acuta è preferibile, soprattutto nelle prime ore, l’uso di ventilatori sufficientemente sofisticati per una completa monitorizzazione di alcuni parametri essenziali e per una corretta im- 17
Page 1 and 2: BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIV
Page 3 and 4: I QUADERNI DELLA BPCO PRESENTAZIONE
Page 5: I QUADERNI DELLA BPCO PIANO DELL’
Page 8 and 9: IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ●
Page 15: Gestione del paziente
Page 61 and 62: I QUADERNI DELLA BPCO 2. Gestione d
Page 63 and 64: 2. GESTIONE DELLA BPCO pleta aboliz
Page 65 and 66: 2. GESTIONE DELLA BPCO CONCLUSIONI
Page 67 and 68: 2. GESTIONE DELLA BPCO tomi di bron
Page 69 and 70: 2. GESTIONE DELLA BPCO RUOLO DEGLI
Page 71 and 72: 2. GESTIONE DELLA BPCO necessario e
Page 73 and 74: 2. GESTIONE DELLA BPCO Inizio o aum
Page 75 and 76: 2. GESTIONE DELLA BPCO 27. Szafrans
Page 77 and 78: 2. GESTIONE DELLA BPCO non aveva ma
Page 79 and 80: 2. GESTIONE DELLA BPCO casi in cui
Page 81 and 82:
2. GESTIONE DELLA BPCO che peraltro
Page 83 and 84:
2. GESTIONE DELLA BPCO Infine, alcu
Page 85 and 86:
2. GESTIONE DELLA BPCO 6. Ward MM,
Page 87:
2. GESTIONE DELLA BPCO and primary
Page 90 and 91:
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ●
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 97 and 98:
I QUADERNI DELLA BPCO 4. Management
Page 99 and 100:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO Ta
Page 101 and 102:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO si
Page 103 and 104:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO 11
Page 105 and 106:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO La
Page 107 and 108:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO 0
Page 109 and 110:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO
Page 111 and 112:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO zi
Page 113:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO do
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134:
show all

1. - Clinica malattie apparato respiratorio

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?