1. - Clinica malattie apparato respiratorio

2. GESTIONE DELLA BPCO
pleta abolizione di queste fasi (figura 2.1D e 2.1E)
giustificano, quando ne sia possibile l’esecuzione,
l’attività di ricerca attiva di casi di una determinata
malattia.
Le considerazioni esposte illustrano a sufficienza la
necessità di valutare accuratamente, prima di intraprendere
un’attività di ricerca attiva di casi, la disponibilità
dei seguenti elementi di conoscenza in
merito a una malattia:
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storia naturale della malattia;
validità e potere predittivo degli strumenti diagnostici
nelle varie fasi della malattia;
efficacia delle terapie disponibili nelle varie fasi
della malattia.
Quando queste conoscenze siano disponibili e si
propenda per una plausibile efficacia dell’intervento
di ricerca attiva dei casi, rimane la necessità di
valutare l’efficacia dell’intervento compiuto con una
metodologia adeguata sia per disegno dello studio
sia per metodo di analisi dei risultati. Crediamo sia
facilmente intuibile la necessità di un tempo spesso
assai lungo prima che gli entusiasmi con cui si è
partiti per una ricerca attiva dei casi possano trovare
conferma o,malauguratamente,essere smentiti dai
risultati ottenuti. È inoltre evidente che, in una fase
intermedia di acquisizione di conoscenze e in
considerazione dei minori impegni etici e organizzativi,
un’attività di case-finding è proponibile assai
più facilmente di un’attività di screening.
LE NOSTRE CONOSCENZE
SULLA BPCO
ELARICERCA ATTIVA DEI CASI
La serie di Quaderni in cui s’inserisce questo capitolo
è un’eloquente testimonianza dell’ampiezza
delle nostre conoscenze sulla BPCO. In particolare,
il capitolo su storia naturale e prognosi della malattia
6 riassume lo stato delle conoscenze scientifiche
sul decorso della BPCO in relazione alle caratteristiche
eterogenee del suo fenotipo. Fin dai
tempi delle ricerche di Fletcher e Peto 7 è stato definito,
e mai più sostanzialmente negato, il lungo
percorso temporale tipico dell’evoluzione della
BPCO, indipendentemente dallo specifico fenotipo
della malattia. Partendo da una prima fase, in
parte o completamente asintomatica 6 , in cui esiste
soltanto una lieve alterazione funzionale dell’apparato
respiratorio dovuta a una riduzione del calibro
e/o del numero dei bronchi e dei bronchioli,
la BPCO evolve verso una seconda fase, in cui i
sintomi (soprattutto la dispnea) portano il soggetto
a rivolgersi a un medico, e infine verso un’ultima
fase caratterizzata da sintomi assolutamente invalidanti,
seguiti dalla morte in un tempo variabile.
Sotto il profilo della storia naturale della malattia
è evidente che il modello riportato nella figura
2.1A ben si adatta alla BPCO.
Le alterazioni funzionali tipiche della BPCO possono
essere individuate con molto anticipo rispetto alla
comparsa dei sintomi della malattia. Secondo le
più recenti linee guida sulla BPCO 8 , esisterebbe una
fase della malattia, definita “stadio 0” o del soggetto
a rischio, in cui sarebbero presenti alcuni sintomi e
una condizione funzionale normale. Questa definizione
è tuttavia limitativa poiché prende in considerazione
il solo fenotipo caratterizzato da ipersecrezione
di muco e il solo rapporto FEV 1 /FVC come
rappresentativo delle alterazioni funzionali tipiche
della BPCO. In effetti, sappiamo che in alcuni fenotipi
della BPCO la cronica ipersecrezione di muco
è assente o di scarso rilievo e che una valutazione
funzionale che comprenda indici più sensibili del
rapporto FEV 1 /FVC può risultare alterata in soggetti
esposti a fattori di rischio prima che compaia
l’ipersecrezione di muco. Crediamo che gli studi
condotti negli anni 1970-1990 abbiano fornito sufficienti
evidenze in proposito 9 . Purtroppo, alcuni indici
funzionali sensibili non sono facilmente misurabili,
per altri non è stata eseguita un’adeguata standardizzazione
e per altri sono stati condotti soltanto
pochi studi adeguati al fine di definirne il valore predittivo
rispetto a una futura condizione francamente
patologica 10 . Soltanto con la piena consapevolezza
di queste limitazioni possiamo accettare la definizione
di uno “stadio 0” secondo le linee guida
GOLD.Tuttavia, anche il rapporto FEV 1 /FVC è un
indice continuo la cui utilizzazione ai fini della diagnosi
attiva dipende dalla scelta di un valore di confine
fra soggetti con bassa ed elevata probabilità di
malattia.Esistono dimostrazioni in letteratura del fatto
che differenze apparentemente piccole nella scelta
del valore di confine per il rapporto FEV 1 /FVC
possono portare a stime di prevalenza di BPCO molto
diverse fra loro 11 . Questo fatto, unito all’assenza di
chiare evidenze su quale valore di confine raggiunga
il miglior compromesso fra sensibilità e specificità
rispetto all’evoluzione della BPCO, deve indurre a
grande prudenza quando da proposte sicuramente
valide sul piano dell’asserzione scientifica si voglia
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