1. - Clinica malattie apparato respiratorio

IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6
In particolare, l’esecuzione di un Rx torace dovrebbe
essere riservata ai casi in cui si sospetti la
presenza di un addensamento polmonare, o di altra
patologia radiologicamente documentabile e
che si pone nella diagnostica differenziale con la
riacutizzazione di BPCO. L’esecuzione della spirometria,
poco praticata seppur in teoria praticabile
nello studio medico o a domicilio del paziente, non
ha ancora dimostrato una sicura possibilità di utilizzo
nell’ambito della routine quotidiana del
MMG e su larghe fasce di pazienti. Secondo alcuni
studi nella riacutizzazione di BPCO non sempre
vi è correlazione tra FEV 1 e PaO 2 , come accade
invece in corso di riacutizzazione nei pazienti
asmatici; inoltre, i valori spirometrici possono variare
nel corso di uno stesso episodio 11 . Altri studi
hanno dimostrato una buona correlazione tra FEV 1
e misura del picco di flusso espiratorio 12 .Dovrebbe
infine essere testata l’utilità, a livello ambulatoriale
e domiciliare, dell’utilizzo di un pulsossimetro
per la misurazione del grado di ossigenazione
del paziente.
LA GESTIONE
DELLA TERAPIA A DOMICILIO
La decisione di trattare il paziente a domicilio dipende
anche da altri fattori, tra cui il grado di supporto
assistenziale disponibile, le condizioni abitative
e, non ultime, l’esperienza e la preparazione
professionale del medico.
Il trattamento domiciliare del paziente con BPCO
riacutizzata, dopo la valutazione diagnostica, prevede
l’utilizzo di farmaci broncodilatatori, di steroidi
per via sistemica e di antibiotici. L’assistenza domiciliare
con la somministrazione di ossigeno o con
strumenti per la ventilazione del paziente è possibile,
anche con ottimi risultati, ma richiede un training
apposito del MMG e una stretta collaborazione
con la struttura specialistica di riferimento.
Vi sono diverse evidenze che dimostrano come il
trattamento del paziente con BPCO riacutizzata effettuato
da parte del MMG sia tendenzialmente
meno aggressivo, rispetto a quanto praticato normalmente
in ospedale, in particolare per quanto riguarda
l’uso degli antibiotici e dei corticosteroidi 13 .
Per contro, è possibile che nella gestione extraospedaliera
del paziente per opera del MMG si ricorra
con una certa frequenza all’utilizzo di antibiotici
anche in situazioni non propriamente indotte
da infezioni batteriche.
A tale proposito, ai MMG viene spesso imputato un
utilizzo improprio degli antibiotici per affezioni non
di origine batterica, uno scarso rispetto della posologia
e dei tempi di trattamento e, in Italia in particolare,
un eccessivo ricorso alle formulazioni iniettive.Tali
osservazioni, in parte vere, devono tuttavia
tenere conto di alcune considerazioni che possono
servire a meglio interpretare questi comportamenti:
● la difficoltà di distinguere infezioni virali da
quelle batteriche in medicina generale;
● i problemi legati alla compliance del paziente;
● la pressione esercitata dal paziente sul MMG per
ottenere un antibiotico e la sua tendenza a iniziare
spesso autonomamente tale terapia;
● il desiderio del MMG di profilassare eventuali
successive complicanze.
Ancora oggi, com’è noto, l’importanza degli agenti
infettivi nell’indurre la riacutizzazione della BPCO
è molto dibattuta, sia perché anche agenti fisici e
chimici possono esserne responsabili,sia perché spesso
le colture sull’espettorato danno risultati negativi
o selezionano germi non diversi da quelli presenti
in questi pazienti nello stato di stabilità clinica 14 .
Si ritiene, in ogni modo, che più della metà delle
riacutizzazioni di BPCO sia in origine di natura infettiva,
di esse il 40-50% è sostenuto da batteri, il
30% da virus, il 5-10% da germi atipici 15 . Nel 10-
20% dei casi si tratta di popolazioni batteriche miste.
I germi più frequentemente isolati sono: Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella
catarrhalis. In effetti, la definizione eziologica
della causa della riacutizzazione è piuttosto difficile
e, per questo come per altri motivi, la ricerca colturale
sull’espettorato di questi pazienti non viene di
norma praticata e la prescrizione di antibiotici è effettuata,
non solo in medicina generale, prevalentemente
in modo empirico. Fortunatamente, a sostegno
della razionalità di tale comportamento è scesa
in campo l’European Respiratory Society, secondo
cui: “In presenza di espettorato purulento bisogna trattare
i pazienti in modo empirico, con antibiotici, per una durata
di 7-14 giorni” 16 . Inoltre, vi sono evidenze secondo
cui i pazienti con BPCO riacutizzata che ricevono
terapia antibiotica hanno una durata degli episodi
nettamente inferiore rispetto ai pazienti che non
la ricevono 4 . In conclusione, i pazienti con riacutizzazione
di BPCO che presentano aumento di volume
dell’espettorato e purulenza dello stesso possono
giovarsi della prescrizione di un antibiotico.Tale prescrizione
dovrebbe basarsi sullo spettro di sensibilità
presente nel nostro paese nei confronti dei principa-
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