1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 p = 0,0007 p = 0,01 0 p = 0,4 Punteggio SGRQ –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 –9 Soglia di variazione clinicamente significativa –10 Placebo Salmeterol 50 µg Salmeterol 100 µg Figura 1.2 Variazioni nel punteggio totale del SGRQ nelle 16 settimane di trattamento con placebo, salmeterolo 50 µg 2 volte al giorno e salmeterolo 100 µg 2 volte al giorno. Una riduzione nel punteggio indica un miglioramento nella qualità della vita 21 . ta, è necessario che la raccolta dei sintomi sia considerata un elemento importante per la valutazione dell’efficacia del trattamento farmacologico. Ciò vale particolarmente per il medico di medicina generale, anche se l’interpretazione del significato dei sintomi respiratori dipende dalla conoscenza dei risultati delle indagini strumentali.Alcuni autori hanno suggerito una specie di check-list di informazioni importanti da richiedere attentamente al paziente con BPCO per capire se il trattamento farmacologico è stato efficace 24 (tabella 1.3). Un altro indice clinico che è stato frequentemente utilizzato per la valutazione dell’efficacia della terapia è stato il consumo del farmaco d’emergenza, in particolare del β 2 -agonista a rapida azione utilizzabile al bisogno per il miglioramento della dispnea.Tale indice è stato mutuato per la BPCO dalle informazioni ricavate dagli studi sull’asma,dove si è dimostrato effettivamente una buona “spia” del controllo della malattia. Ciò, tuttavia, non è vero per la BPCO, almeno per quei soggetti che non hanno un’importante componente di variabilità e di reversibilità dell’ostruzione bronchiale. Infatti, il paziente con BPCO non reversibile ha dispnea fondamentalmente in relazione all’attività fisica, che il paziente può quindi volontariamente limitare, limitando conseguentemente l’uso del farmaco. Comunque alcuni studi hanno dimostrato anche per questo indice un miglioramento con l’instaurarsi di un trattamento regolare 5,8,11 . La valutazione clinica deve inoltre comprendere informazioni relative al numero e alla gravità delle riacutizzazioni di BPCO che si sono realizzate nel periodo di trattamento farmacologico,nonché informazioni dettagliate sull’entità di ricorso alle risorse sanitarie (visite mediche, ricoveri ospedalieri ecc.). Una riduzione della gravità e della frequenza delle Tabella 1.3 Proposta di uno schema di raccolta anamnestica relativa alle variazioni apportate dal trattamento alla sintomatologia del paziente (modificata da 24 ) Domanda iniziale La cura è stata efficace Ulteriori domande Rispetto a prima: ha osservato qualche miglioramento di un certo rilievo nelle sue attività quotidiane oppure: è ora capace di effettuare una maggiore attività fisica, come camminare, o sociale, come uscire con amici c’è un qualche miglioramento nella mancanza di respiro durante le attività quotidiane c’è un qualche miglioramento nella tosse c’è un qualche miglioramento nel catarro c’è un qualche miglioramento nell’uso del suo farmaco d’emergenza le sembra di dormire meglio ha notato qualche altro miglioramento 6
1. COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO riacutizzazioni di BPCO, in termini sia di minor frequenza sia di maggior tempo intercorso al momento della prima riacutizzazione,è stata riportata da vari studi che hanno utilizzato sia broncodilalatori 6-8,25 sia corticosteroidi inalatori 9,10 o terapia di combinazione 11,12 .Va comunque considerato che la riduzione nella frequenza di riacutizzazioni ottenuta dal trattamento farmacologico è di modesta entità (al massimo del 20-30% in un periodo di uno o più anni) e che,quindi,l’efficacia del trattamento nel singolo paziente per questo specifico outcome non è prevedibile.Il limite di queste misurazioni risiede in una non precisa definizione di riacutizzazione, che si basa più sulle procedure terapeutiche adottate che su un quadro clinico ben definito. Anche la riduzione del ricorso alle prestazioni sanitarie (minor visite mediche, minor uso di farmaci d’emergenza) può essere utilizzata come una “spia” di un miglior controllo della malattia. D’altra parte, è noto che un’elevata frequenza di riacutizzazioni di BPCO si associa a un più rapido declino nella funzione respiratoria 26 ; se esista una relazione causale tra questi due fenomeni o se entrambi siano espressione di una maggiore gravità della malattia non è noto. Nel complesso, la valutazione clinica dell’efficacia della terapia farmacologica richiede un’attenta indagine anamnestica che consideri la frequenza e l’entità sia dei sintomi respiratori sia delle riacutizzazioni della malattia. L’utilizzo di schemi codificati di raccolta di queste informazioni, o anche di strumenti più standardizzati per la valutazione dei sintomi e della qualità della vita (peraltro poco validati per l’uso nel singolo soggetto), potrebbe aiutare la raccolta di tali informazioni. Valutazione funzionale Premessa ovvia ma necessaria è quella di sottolineare che le condizioni in cui vengono eseguiti i test utilizzati per la valutazione della funzione respiratoria dovrebbero essere standardizzate e precisate (per lo meno per il singolo paziente). La posizione corporea, il tempo dall’assunzione dei farmaci, il momento della giornata e la strumentazione utilizzata influenzano i parametri funzionali ottenuti mediante le usuali metodiche di laboratorio. L’indagine spirometrica è alla base del monitoraggio del trattamento farmacologico nei pazienti con BPCO. A partire dal livello di fine-espirazione durante respirazione tranquilla a riposo, l’esecuzione di una manovra lenta di massima inspirazione e successivamente di massima espirazione (in fondo limitata dal tempo di apnea del paziente) consente la misurazione della capacità inspiratoria (CI) e della capacità vitale espiratoria lenta (CVe). La CI è ridotta nei pazienti BPCO con flusso-limitazione espiratoria e iperinflazione polmonare, in quanto specularmente riflette un aumento della capacità funzionale residua (CFR) dinamica 27 . Inoltre, rappresentando la riserva volumetrica per l’incremento del volume corrente (Vt), non è sorprendente che la CI sia il più significativo predittore indipendente del picco di consumo di ossigeno (V O 2 ,picco) durante esercizio incrementale in questi pazienti, influenzandone marcatamente la tolleranza allo sforzo 27,28 .Dato che nei pazienti con BPCO i broncodilatori non modificano la capacità polmonare totale (CPT) 29,30 , un aumento di CI rispetto al valore basale in corso di terapia con broncodilatatori (ed eventualmente anche con steroidi inalatori) costituisce un indice di buon controllo funzionale dell’ostruzione al flusso, documentando una riduzione dell’iperinflazione dinamica 30 (figura 1.3) e verosimilmente favorendo una migliore tolleranza allo sforzo. Per gli stessi presupposti, la CVe permette indirettamente di stimare l’andamento del Volume (l) 8 6 4 2 0 NFL n = 7 CI CFR FL n = 11 Pre Post Pre Post Figura 1.3 Variazione della capacità funzionale residua (CFR) e della capacità inspiratoria (CI) in pazienti con BPCO dopo somministrazione di un broncodilatatore.Una significativa riduzione rispetto al basale della CFR si osserva solo in pazienti con flusso-limitazione espiratoria (FL).Tale riduzione si associa a un aumento della CI (modificata da 30 ). * 7
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