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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 zione, dell’organizzazione e dei risultati dei programmi di screening ed è fornita la risposta alla domanda di Budgett e Tanaka sulla giustificazione di questi programmi per la BPCO 31 . Qui vorremmo porre l’accento sul fatto che le campagne di screening non sempre hanno trovato entusiastici sostenitori, soprattutto fra gli economisti sanitari. In effetti, esse sembrano avere un relativo basso costo per soggetto studiato, ma spesso hanno un alto costo per caso diagnosticato, sia in rapporto alla prevalenza della malattia, sia in funzione della sensibilità e specificità dei test utilizzati 32 . Il solo studio in letteratura sulla diagnosi precoce di BPCO ha però ben dimostrato che il costo per caso diagnosticato era di $ 564, inferiore a quasi tutti i programmi di screening per altre <strong>malattie</strong>, quali per esempio l’ipercolesterolemia 33 . Da rilevare che, in questo studio, oltre ai questionari era impiegata la spirometria prima e dopo farmaco broncodilatatore e in laboratorio era studiata l’iper-reattività all’istamina 33 . Un altro motivo che per alcuni limita l’attuazione di sistematici programmi di screening è rappresentato dal fatto che essi potrebbero causare costi aggiuntivi ai sistemi sanitari legati soprattutto a un maggiore utilizzo dei servizi sanitari ed eventualmente a successive indagini diagnostiche e trattamento dei falsi positivi.Van den Boom 34 , utilizzando i dati dello studio olandese DIMCA, ha però dimostrato che per la BPCO non vi è un significativo aumento dei costi sanitari dopo il programma di screening.Tuttavia, i soggetti in cui era stata posta la diagnosi di COPD o d’asma utilizzavano una maggiore quantità di risorse sanitarie dopo il programma di screening valutabile in circa $ 385 per anno. Non vi sono ancora dati sui rapporti costo-efficacia dei programmi di diagnosi precoce delle BPCO, soprattutto per la difficoltà di valutare i benefici futuri. È certo, tuttavia, che la diagnosi precoce associata a un monitoraggio e alla corretta terapia è assolutamente indispensabile per ridurre gli alti costi d’ospedalizzazione,essendo il più efficace modo per rallentare l’evoluzione della BPCO. Ottimizzazione della terapia Fatto salvo il concetto che la sospensione del fumo di sigaretta è in grado di produrre un efficace miglioramento della funzione respiratoria e che pertanto ciò va incoraggiato nei soggetti fumatori, quando comunque persiste una significativa ostruzione delle vie aeree va instaurata una strategia terapeutica farmacologica, d’impegno crescente e proporzionale alla sua gravità. Gli algoritmi comportamentali più condivisi si basano su dati che documentano come i broncodilatatori rappresentino l’opzione più utile ed efficace nella grande maggioranza dei soggetti con BPCO, e a fronte di una trascurabile incidenza d’effetti collaterali rilevanti: sia i β 2 -adrenergici sia gli anticolinergici, anche in associazione fra loro, sono, infatti, in grado di migliorare la funzione respiratoria dei soggetti, la loro qualità di vita, di ridurre il consumo di farmaci al bisogno e di contenere il numero di riacutizzazioni 35 .I più recenti broncodilatatori ad azione long-acting hanno ulteriormente ottimizzato il loro impiego regolare nel trattamento long-term della BPCO, fornendo significativi miglioramenti in termini sia di compliance e aderenza alla terapia da parte dei soggetti, sia in termini di contenimento delle risorse impiegate. A fronte, infatti, di un possibile maggior costo farmaceutico, sono molti gli studi farmaco-economici che hanno dimostrato durante il loro impiego un consistente contenimento dei costi complessivi della malattia (cost-ofillness), prevalentemente attribuibile alla significativa diminuzione delle più rilevanti voci di costo, quali il numero dei ricoveri ospedalieri e il ricorso ai dipartimenti d’emergenza. A questo proposito va detto che, rispetto agli short-acting, i più attuali principi attivi ad azione long-acting richiedono, per la copertura delle 24 ore, un minor numero complessivo di somministrazioni giornaliere: ciò consente una più facile adesione alla strategia terapeutica che, in definitiva, si traduce in una migliore effectiveness della terapia stessa. Rispetto a questa strategia, l’aggiunta di teofillina long-acting nei casi più severi sembra non spostare sensibilmente gli outcomes, a fronte però di un incremento dei costi di circa 350/paziente/anno, in parte anche dovuti ai test di laboratorio effettuati periodicamente per monitorarne i livelli plasmatici 36 .È tuttora dibattuto l’impiego regolare degli steroidi inalatori ad alte dosi nella BPCO: mentre in un recente passato alcuni studi ne hanno sottolineato l’importanza clinica, altri, più critici, hanno invece enfatizzato gli effetti collaterali degli steroidi inalatori, la loro incapacità a condizionare positivamente il progressivo declino del FEV 1 in corso di BPCO e, pur a fronte di una certa riduzione del numero d’esacerbazioni, l’incapacità a contenere i costi della gestione della malattia. Ciononostante, più di recente, l’impiego regolare degli steroidi inalatori è comunque stato previsto nel documento GOLD nei 64
2. GESTIONE DELLA BPCO casi in cui la risposta a tali principi attivi sia stata documentata 23 .È peraltro del tutto recente la documentazione che l’uso combinato long-term di β 2 - adrenergico e steroide inalatorio si è rivelato particolarmente conveniente in termini di miglioramento funzionale e di qualità di vita, giorni liberi da sintomi, numero di riacutizzazioni 37 e di sopravvivenza dei soggetti affetti da BPCO 38 . Resta comunque assolutamente aperto, in termini sia clinici sia farmaco-economici, il problema della gestione delle riacutizzazioni della BPCO. Uno dei maggiori punti di variabilità nella pratica medica è ancora dato infatti dai criteri impiegati per la sua definizione e, una volta raggiunta, dalla difficoltà di rappresentarne la gravità e l’indicazione all’ospedalizzazione (GOLD). L’impiego delle risorse farmaceutiche e di beni sanitari si fa particolarmente elevato in fase di riacutizzazione e soprattutto durante le forme più gravi, per le quali può essere richiesto, fra l’altro, l’impiego di terapia infusionale, di terapia antibiotica aggressiva, di steroidi sistemici: a questo proposito va comunque tenuto sempre presente che la gran parte dei costi deriva dalla non diagnosi, dall’insufficiente terapia regolare e dai fallimenti terapeutici, particolarmente in quelle situazioni che conducono all’ospedalizzazione 39 . Purtroppo, numerose segnalazioni indicano che molti medici non mostrano comportamenti ispirati dalle linee guida 40 e molto spesso la terapia prescritta ai pazienti non risulta ottimale 41 ,o per un’insufficiente prescrizione di farmaci, o, viceversa, per prescrizioni incongrue e ridondanti 42 .Bisogna peraltro sottolineare che l’aderenza alle prescrizioni dei pazienti con BPCO in terapia cronica è spesso molto scarsa, ma può essere significativamente aumentata dall’azione di sensibilizzazione da parte del medico di medicina generale 43 .Un non corretto o un inadeguato approccio farmacologico, in ciò comprendendo anche la somministrazione a lungo termine di ossigeno domiciliare, può determinare un improprio sperpero di risorse, con un sensibile incremento delle ospedalizzazioni. Pertanto, i costi necessari per implementare le linee guida devono essere intesi come investimenti per ridurre i costi sanitari. Organizzazione sanitaria In tutti i paesi industrializzati, fra cui l’Italia, la politica sanitaria per controllare i costi utilizza sistemi di incentivi/disincentivi economici per ottenere una riduzione del numero dei ricoveri ospedalieri per acuti e una riduzione della durata della degenza, ma la sperimentazione di forme alternative di assistenza sanitaria, quali l’ospedale a domicilio e la telemedicina, non sono particolarmente incentivate. Malgrado queste indicazioni, buona parte dei pazienti vengono ancora ammessi all’ospedalizzazione perché, di fatto, non hanno alternative. Probabilmente, più che le pressioni economiche, l’evoluzione tecnologica potrà in futuro portare alla sostituzione dell’ospedalizzazione con altri modelli assistenziali 44 . I programmi educazionali che si sono dimostrati particolarmente utili per un miglior controllo dell’asma non hanno ancora dato, nella BPCO, risultati apprezzabili in termini di riduzione dei ricoveri ospedalieri, riduzione delle visite di emergenza e di rapporti costo-efficacia 45 .Pertanto, anche per la BPCO si deve cercare di prospettare soluzioni alternative al ricovero ospedaliero. Uno dei primi studi pubblicati sull’argomento dimostrava che il trattamento dei pazienti con BPCO con un programma specifico di Home Care basato sull’impiego di personale infermieristico specializzato nelle <strong>malattie</strong> respiratorie non aveva risultati clinico-funzionali superiori a programmi standard di Home Care o al trattamento condotto dal medico di medicina generale, ma costi decisamente più elevati 46 .Tuttavia, la discussione se questa organizzazione assistenziale effettivamente produce un miglioramento dei risultati sanitari e una riduzione dei costi è tuttora aperta e si è spostata dalla valutazione di programmi domiciliari a cui sono teoricamente ammessi tutti i pazienti con BPCO di una determinata zona geografica a quella di programmi specifici e limitati nel tempo solo per pazienti che presentino la necessità di ricovero ospedaliero. Coast et al. 47 hanno dimostrato che l’ospedalizzazione domiciliare permette una precoce dimissione di pazienti anziani dall’ospedale per acuti e genera un risparmio significativo dei costi ospedalieri, ma i loro risultati sono generalizzabili a organizzazioni domiciliari simili a quella utilizzata dagli Autori. Jones et al. 48 hanno valutato che l’ospedalizzazione a domicilio di pazienti anziani in sostituzione del ricovero ospedaliero permette di erogare un trattamento a costi simili o più bassi. Altri Autori hanno sottolineato che i costi dell’ospedalizzazione domiciliare sono solo apparentemente più bassi rispetto ai costi ospedalieri in quanto la più lunga durata della degenza pareggia, di fatto, i costi 49 . Inoltre, nell’ospedalizzazione domiciliare 65
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