1. - Clinica malattie apparato respiratorio

1. COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO
(simplified acute physiologic score, punteggio fisiologico
acuto semplificato) PaO 2 /FiO 2 e bicarbonati
plasmatici, sottoposti a terapia medica tradizionale.
Solo 1 dei pazienti trattati con NPPV necessitò di
intubazione endotracheale vs 11 su 13 del gruppo
di controllo storico. La mortalità fu di 2 pazienti in
ciascun gruppo (15%). Chiaramente i risultati di
questo studio possono risentire del miglioramento
negli standard terapeutici con gli anni.
Dal 1990 si moltiplicarono gli studi sull’efficacia
della NPPV. Nel 1993 fu pubblicato il primo studio
prospettico e randomizzato su 60 pazienti con
BPCO e insufficienza respiratoria 13 . Nel gruppo
trattato con NPPV mediante un ventilatore a volume,
il pH, la PaCO 2 e la dispnea migliorarono
più rapidamente e inferiore fu la mortalità, rispetto
al gruppo curato con terapia medica e ossigenazione
ottimizzate. Nell’intervallo, i lavori proposti
in letteratura non erano controllati o impiegavano
ancora gruppi di controllo storici.Tuttavia, alcuni
di questi lavori meritano una citazione.
Lo studio di Benhamiou et al. 19 , sebbene non controllato,
ebbe l’originalità di impiegare la NPPV in
pazienti molto anziani, con età media superiore ai
76 anni, nei quali l’intubazione veniva giudicata
controindicata, a causa dell’età avanzata. La ventilazione
venne offerta in maniera continua per circa
24-36 ore e poi in maniera discontinua per i
giorni successivi, permettendo, nel 60% dei casi
(18/30), di migliorare gli scambi gassosi e di essere
svezzati dal presidio.
Altri due studi importanti dei primi anni ’90 furono
eseguiti in Italia. Il primo riportò risultati deludenti
20 ,mentre il secondo,eseguito due anni più tardi
dagli stessi autori, fu caratterizzato da una percentuale
di successo dell’82% del gruppo ventilato
vs 54% del gruppo di controllo storico trattato con
terapia medica tradizionale 21 . La più probabile causa
di risultati così diversi è rappresentata, verosimilmente,
dalla maggiore esperienza e dalla diversa
mentalità sviluppate nel corso degli anni all’interno
dei gruppi. È infatti intuibile come, con il passare
degli anni, l’intera équipe assistenziale abbia sviluppato
maggiore competenza e confidenza con il nuovo
metodo di ventilazione e questo abbia portato a
una maggiore efficacia nel trattamento dei pazienti.
Sette sono gli studi prospettici, randomizzati e controllati
(vs terapia medica) in pazienti con grave insufficienza
respiratoria acuta ipercapnica nella
BPCO 12,13,22-26 .Già nel 1997,una metanalisi di Keenan
et al. 27 concludeva che l’evidenza favoriva l’offerta
di NPPV nei pazienti con BPCO riacutizzata
e insufficienza respiratoria acuta rispetto alla terapia
medica convenzionale. È interessante notare come
6/7 degli studi siano nettamente favorevoli a NPPV.
Fa eccezione lo studio di Barbè et al. 23 , condotto
peraltro su pazienti di gravità lieve. Diversamente da
quanto suggerito dalle conclusioni, quello studio dimostra
come la NPPV debba comunque essere riservata
a pazienti relativamente compromessi e non
essere quindi impiegata quando la terapia medica ha
ragionevoli possibilità di successo. La recente metanalisi
sul BMJ 3 conferma sostanzialmente i positivi
risultati di NPPV nell’IRA da BPCO riacutizzata.
A questo proposito, è interessante analizzare la studio
multicentrico di Brochard et al. 12 , che coinvolse
cinque UTI di vari stati europei e reclutò 275 pazienti
BPCO affetti da insufficienza respiratoria acuta
ipercapnica (pH medio = 7,27 e PaCO 2 media
= 68 mmHg) con un indice di gravità SAPS pari a
circa 12,5 punti. L’arruolamento dei pazienti fu più
ampio degli studi condotti in precedenza. I criteri
di esclusione dalla NPPV furono:
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instabilità cardiovascolare grave:
– pressione arteriosa sistolica