1. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 agonisti long acting, pur raggiungendo variazioni significative su outcome primari legati all’ostruzione delle vie aeree (VEMS) o alla qualità della vita non sono stati in grado di dimostrare un significativo cambiamento della storia naturale della malattia 6 .L’impiego degli attuali sistemi adottati per smettere di fumare necessita di una metodologia più concreta, anche perché alcuni risultati incoraggianti sono stati ottenuti con le terapie sostitutive della nicotina (cerotti transdermici,gomme da masticare,inalatori che rilasciano nicotina) o farmaci come il bupropione 7 . L’utilizzo di corticosteroidi sistemici è efficace negli episodi di riacutizzazione e consente di raggiungere un miglioramento clinico, insieme a una riduzione della durata di degenza ospedaliera 8 . L’impiego di steroidi per via inalatoria nel paziente cronico, in fase stabile, può avere un ruolo nel management terapeutico farmacologico delle BPCO, riducendo la severità degli episodi di riacutizzazione 9 , ma i trial randomizzati controllati costruiti nel tentativo di dimostrare una riduzione della rapidità di declino dei flussi aerei forzati non hanno documentato evidenze a supporto di questa ipotesi 10-13 . Un’azione di prevenzione primaria deve inoltre essere messa in atto attraverso il controllo dell’inquinamento atmosferico, specialmente nei centri urbani.Vi è evidenza che l’aumento della concentrazione di polveri sottili induce una risposta inappropriata o eccessiva delle vie aeree, causando un aumento correlato del numero di ricoveri e di richiesta di visita presso i pronto soccorso, i medici di medicina generale oltre che di morti cardiorespiratorie 14,15 . In questo caso è compito della pneumologia e degli stessi specialisti pneumologi diffondere le conoscenze sul danno <strong>respiratorio</strong> da inquinanti ambientali, segnalare i risultati di studi epidemiologici o clinici e rappresentare una “coscienza scientifica”a supporto di decisioni politiche apparentemente impopolari da assumere nell’interesse stesso della salute del cittadino,come per esempio la riduzione del traffico automobilistico o la trasformazione di aree industriali troppo vicine agli insediamenti urbani. DIAGNOSI E MONITORAGGIO AMBULATORIALE DELLA MALATTIA È importante definire con precisione l’inquadramento diagnostico; infatti, tra i soggetti con ostruzione poco reversibile delle vie aeree, i pazienti con anamnesi positiva per BPCO presentano caratteristiche del tutto differenti rispetto a quelli con una storia di asma. Ne consegue che la strategia di management terapeutico è diversa 16 . È altrettanto utile cercare di identificare i pazienti il più precocemente possibile 17 .Diverse strategie possono essere messe in atto per ottenere un risultato, ma esse devono essere oggettive al fine di inquadrare il paziente rilevandone, soprattutto, le caratteristiche di limitazione funzionale 18 e di poter adattare le diverse strategie alla realtà locale o nazionale. Molti pazienti con tosse cronica e catarro possono, nel breve volgere di pochi anni, perdere queste caratteristiche cliniche rendendo di fatto l’inquadramento nello stadio 0 della classificazione GOLD poco affidabile, specialmente quando il paziente, smettendo di fumare, interrompe il declino funzionale <strong>respiratorio</strong> più accelerato rispetto al soggetto sano non fumatore 19,20 . Una volta individuato il soggetto a rischio, si può restringere a esso il follow-up, abbattendo sensibilmente i costi. Poiché tosse ed età si associano al fumo quali fattori predittivi di malattia, si potrebbe fare lo screening di un soggetto al giorno con il risultato di individuare almeno un soggetto a rischio per settimana 17 . La diagnosi precoce e un intervento intenso possono rivelarsi le migliori strategie per intervenire sulla mortalità e la morbilità crescenti della BPCO. Il sospetto clinico-anamnestico è in genere confermato dalla spirometria, che dimostra una riduzione dei valori di VEMS (volume espiratorio massimo per secondo) non reversibile alla somministrazione di broncodilatatori e permette, dunque, una prima classificazione di severità legata al danno funzionale (tabella 4.1) 21,22 . Ai fini del management della malattia, in aggiunta al VEMS, si rivelano utili altri fattori quali per esempio l’età, i valori di pH di PaO 2 e PaCO 2 rilevati con l’emogasanalisi arteriosa, il grado di dispnea, l’indice di massa corporea e la distanza percorsa dopo un test del cammino di 6 minuti 18 . La valutazione dello stadio di severità e del miglioramento ottenuto da uno specifico trattamento di un paziente BPCO diventa ottimale quando viene fatto con un test dinamico, come per esempio il test incrementale del cammino o il test della distanza percorsa in 6 minuti, oppure con la somministrazione di questionari sulla qualità della vita specifici per malattia. Molti studi di ricerca sulla BPCO escludono i pazienti più anziani, che invece meriterebbero maggiore attenzione sia per ciò 84
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO Tabella 4.1 Classificazione di severità della BPCO (modificata da 22 ) Stadio 0 (a rischio) Stadio I (lieve) Stadio II (moderato) Stadio III (severo) Assenza di alterazioni spirometriche Sintomi cronici (tosse, escreato) VEMS/CVF < 70% VEMS > 80% del teorico di riferimento Con o senza sintomi cronici (tosse, escreato) VEMS/CVF < 70% VEMS con valore tra il 30 e l’80% del teorico di riferimento II a VEMS con valore tra il 50 e l’80% I b VEMS con valore tra il 30 e l’49% Con o senza sintomi cronici (tosse, escreato) VEMS/CVF < 70% VEMS < 30% del teorico di riferimento o presenza di insufficienza respiratoria o segni clinici riferibili a scompenso cardiaco che riguarda la loro valutazione sia per le strategie di management 23 . Esiste, oggi, anche il problema dell’applicazione pratica di linee guida, documenti rilevanti elaborati con l’intento di assistere il medico nella cura dei suoi pazienti, ottimizzare le risorse e ridurre la variabilità della pratica clinica, spesso totalmente disattesi a causa di diversi ostacoli che ne limitano di fatto l’applicabilità 24,25 . Le linee guida hanno un senso quando l’evidenza scientifica riesce a dare una risposta sull’appropriatezza di un atto medico, diversamente non incidono sufficientemente sulla realtà assistenziale di una malattia 26 . Nel caso delle BPCO si è assistito, nel corso degli anni ’90, a una proliferazione di linee guida che presentavano diversi problemi metodologici e suggerimenti di diverso orientamento, privi di solide evidenze scientifiche a sostegno 27 . La mancanza di un approccio multidisciplinare, con uno scarso coinvolgimento del paziente, la lunghezza dei documenti e la carenza di allegati sintetici per facilitarne la lettura o di flow-chart di rapida consultazione sono sembrati i punti deboli. Spesso l’elaborazione di linee guida si è basata su manifestazioni di consensus da parte di esperti piuttosto che su evidenze scientificamente rilevanti. Altrettanto spesso si è osservata una lacuna nella mancata dichiarazione su possibili conflitti di interesse, considerato che la maggioranza delle linee guida viene costruita con il supporto diretto o indiretto dell’industria farmaceutica 24,28 . La pubblicazione delle linee guida GOLD 22 ha di fatto riportato suggerimenti più concreti e sostenuti da evidenze scientifiche dotate di un corretto grading della forza con cui le evidenze venivano trasformate in suggerimento e le stesse principali società scientifiche pneumologiche hanno rivisto i loro documenti di linee guida. Purtroppo, ancora oggi non è stato chiarito l’impatto clinico di questi documenti 28 . Tra i problemi più rilevanti vi è quello di un’efficace implementazione su ciò che è effettivamente noto, anche quando le evidenze citate a supporto sono uno standard indiscusso, e come allocare le risorse necessarie per rendere generalizzabile questo beneficio ai pazienti che ne possono trarre utilità 29 . Diversi interventi di diagnosi e cura delle BPCO si sono rivelati efficaci, mantenendo come obiettivi strategici un’azione volta a: rallentare l’ostruzione progressiva del flusso nelle vie aeree, prevenire e trattare le complicazioni della malattia, come per esempio le riacutizzazioni, minimizzare la sintomatologia, qualsiasi fosse lo stadio della malattia, e migliorare la qualità della vita 30 . Il trattamento ambulatoriale è strutturato generalmente in funzione della severità del paziente.Viene proposto un programma a “gradini” con l’obiettivo di indurre il miglior livello raggiungibile di broncodilatazione, ridurre al minimo il grado di infiammazione e facilitare l’espettorazione, anche se il ruolo del trattamento antinfiammatorio e di quello mucolitico è supportato da evidenze scientifiche “deboli” 22 . RICOVERO OSPEDALIERO La BPCO rappresenta, anche in Italia, una causa di ricovero molto frequente. Purtroppo mancano indicatori di esito sufficientemente sicuri per permettere una stratificazione del rischio di pazienti BPCO con riacutizzazione. I criteri di ospedalizzazione proposti, anche dalle recenti linee guida GOLD, sembrano poco selettivi (età, sintomi, supporto familiare, co-morbilità), ma occorre sottolineare che i pazienti BPCO riacutizzati ricoverati in ospedale hanno un tasso di mortalità superiore a quello dell’infarto miocardio e necessitano di uno stretto monitoraggio dei parametri cardiorespiratori 31 . Il problema del ricovero ospedaliero per riacutizzazione da BPCO è piuttosto complesso. In uno studio di farmacoeconomia è stato dimostrato che il 16,5% di 507 pazienti BPCO riacutizzati ha richiesto un ricovero ospedaliero, determinando una 85
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