1. - Clinica malattie apparato respiratorio

More documents

Recommendations

Info

IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 6 spiratoria 55 . Purtroppo i dati presentati a questo riguardo sono limitati, non supportati da studi clinici controllati e pertanto inconclusivi 56 . Effetti dell’allenamento all’esercizio fisico sulle misure di outcome complementari Sono disponibili pochi studi controllati e randomizzati che abbiano valutato l’impatto della riabilitazione respiratoria sul ricorso alle cure mediche 53,57 . Uno di questi riporta una riduzione lieve e non statisticamente significativa dei giorni spesi in ospedale nell’anno successivo al programma di riabilitazione 52 , mentre un altro mostra in pazienti ad alto rischio una significativa riduzione del numero di ospedalizzazioni in un periodo di sei mesi 57 .Vale comunque la pena sottolineare che numerosi studi non controllati 58,59 o di tipo osservazionale 60-62 mostrano una tendenza favorevole verso una riduzione del numero di ospedalizzazioni negli anni successivi al programma di riabilitazione respiratoria rispetto al periodo precedente alla riabilitazione. OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE Effetti dell’OLT sull’impairment I più importanti effetti della somministrazione cronica di ossigeno sono ovviamente valutabili a livello emogasanalitico ove si determina un miglioramento dei valori di PaO 2 e di saturazione del sangue arterioso 63 . Altrettanto importanti sono gli effetti valutabili dal punto di vista emodinamico a carico del piccolo circolo e principalmente rappresentati da una riduzione dei fenomeni di vasocostrizione ipossica con conseguente diminuzione delle resistenze vascolari polmonari e della pressione arteriosa polmonare 64,65 e attenuazione dei picchi di ipertensione polmonare sotto sforzo 66 o durante il sonno 67-69 . Sono stati evidenziati effetti positivi dell’OLT sulla gittata cardiaca e sulle aritmie cardiache 65 . Inoltre, è ampiamente documentato il miglioramento dei valori di ematocrito che grazie all’OLT può ridursi a livelli fisiologici in 2-3 mesi 65 .È infine opportuno segnalare che nei pazienti con BPCO l’ostruzione al flusso delle vie aeree continua a peggiorare indipendentemente dall’OLT e che il deficit del FEV 1 rimane il più significativo indice predittivo di sopravvivenza in questi pazienti 70 .Infine,un recente studio europeo mostra che la maggior parte dei pazienti in OLT muore comunque per complicanze respiratorie 71 . Effetti dell’OLT sulla disability La somministrazione di ossigeno migliora la dispnea a riposo nei pazienti BPCO ipossiemici 72 . La somministrazione di ossigeno durante esercizio fisico migliora la percezione della dispnea 72 , mentre la massima capacità di esercizio migliora in meno della metà dei pazienti 73,74 .I pazienti che sviluppano ipossiemia durante esercizio fisico possono incrementare la loro performance ed endurance durante esercizio 75 .Va inoltre ricordato che i pazienti BPCO presentano spesso una qualità del sonno compromessa con frequenti risvegli 76 e che l’OLT si è dimostrata in grado di correggere le desaturazioni notturne e di migliorare la qualità del sonno 69,77 . Effetti dell’OLT sull’handicap La somministrazione di OLT non ha mostrato un miglioramento della qualità della vita in pazienti BPCO 78 , anche se la maggiore tolleranza allo sforzo fisico indotta dall’OLT può permettere al paziente di riprendere un certo livello di attività fisica, eventualmente anche lavorativa, e una vita di relazione. Effetti dell’OLT su misure di outcome complementari Alcuni studi non controllati degli anni ’60 e ’70 indicavano per OLT potenziali effetti favorevoli sulla sopravvivenza in pazienti con BPCO 79-81 . Fu comunque negli anni ’80 che due studi controllati dimostrarono definitivamente i benefici dell’OLT in pazienti affetti da BPCO, sottolineando che questa, somministrata per almeno 15 ore al giorno, era in grado di migliorare la sopravvivenza e di ridurre la pressione arteriosa polmonare ritardando l’evoluzione verso il cuore polmonare cronico 82-83 .A questo proposito giova ricordare che, pur essendo re- 28
1. COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO lativamente modesti gli effetti dell’OLT sulla pressione arteriosa polmonare in termini assoluti, questi potrebbero avere un significato prognostico, come suggerito dai risultati dello studio NOTT (Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group) 82 , in cui la sopravvivenza a 8 anni era correlata con la riduzione della pressione arteriosa polmonare media (PAP) osservata durante i primi sei mesi di trattamento. Per contro, nell’altro trial inglese 83 , nel gruppo trattato non si osservava alcuna riduzione della PAP, anche se l’OLT sembrava prevenire l’incremento dei valori di PAP rispetto a quanto osservato nel gruppo di controllo. VENTILAZIONE NON INVASIVA A LUNGO TERMINE Effetti della VNI sull’impairment Alcuni studi a carattere osservazionale avevano rilevato un miglioramento dei valori emogasanalitici diurni dopo trattamento con VNI durante le ore notturne 84 . Oltre al miglioramento dei valori emogasanalitici 10,11 ,altri indicatori di efficacia della VNI a lungo termine sull’impairment possono essere una maggiore efficienza del sonno 85 e l’incremento di forza ed endurance dei muscoli respiratori 86 .A seguito di questi studi pionieristici sono stati intrapresi sei studi randomizzati e controllati, l’ultimo dei quali multicentrico. I risultati di questi studi sono sostanzialmente in conflitto tra loro. Strumpf et al. 87 hanno utilizzato un disegno randomizzato cross-over per valutare gli effetti dell’aggiunta di VNI notturna al trattamento standard. Né i valori gasanalitici, né gli indici di forza dei muscoli respiratori, né l’efficienza del sonno risultarono migliorati a seguito del trattamento con VNI. Alcuni anni dopo Meechan-Jones et al. 11 raggiunsero risultati completamente diversi con un protocollo di studio in larga parte sovrapponibile a quello di Strumpf et al., in cui in pazienti in O 2 terapia a lungo termine venivano valutati gli effetti dell’aggiunta di VNI notturna. Tre mesi di trattamento con VNI determinarono un significativo miglioramento dei gas arteriosi e della durata e dell’efficienza del sonno. È interessante rilevare che il grado di miglioramento dei valori di PaCO 2 diurna (in respiro spontaneo) era proporzionale al grado di riduzione determinato dalla VNI (nelle ore notturne). In nessuno dei successivi quattro studi randomizzati controllati 88-91 , in cui il tempo di osservazione variava dalle 2 settimane ai 2 anni, veniva osservato alcun miglioramento dell’impairment in termini né di correzione dei valori emogasanalitici né di miglioramento degli indici di forza dei muscoli respiratori o di efficienza del sonno (tabella 1.4). Effetti della VNI sulla disability La VNI risultava efficace nel produrre una certa qual riduzione della dispnea in tre 87,90,91 dei sei studi già citati (tabella 1.4). Due studi indicavano un miglioramento delle performance neuropsicologiche nei pazienti trattati. È interessante rilevare come in nessuno di questi studi questi effetti positivi della VNI si associassero a miglioramento dei valori emogasanalitici e del profilo ipnico.Due studi randomizzati 87,91 e uno controllato ma non randomizzato 10 hanno valutato l’impatto della VNI sulla tolleranza all’esercizio, entrambi senza rilevare alcun beneficio. Tabella 1.4 Valori medi di PaCO 2 dei pazienti arruolati e outcome clinici degli studi randomizzati e controllati che hanno valutato gli effetti della ventilazione non invasiva a lungo termine Studio PaCO 2 basale Gas Sonno Dispnea Funzione neuropsicologica QoL N. ricoveri Mortalità Strumpf (91) 49,2 ↔ ↔ ↔↓ ↑ ↔ X X Meecham-Jones (95) 55,8 ↑ ↑ X X X X X Gay (96) 54,7 ↔ ↔ X X X X X Lin (96) 50,5 ↔ ↔↓ X X X X X Casanova (00) 50,7 ↔ X ↔↓ ↔↑ X ↔ ↔ Clini (02) 52,9 ↔ X ↓ X ↔↑ ↔ ↔ 29
Page 1 and 2: BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIV
Page 3 and 4: I QUADERNI DELLA BPCO PRESENTAZIONE
Page 5: I QUADERNI DELLA BPCO PIANO DELL’
Page 8 and 9: IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ●
Page 15: Gestione del paziente
Page 61 and 62: I QUADERNI DELLA BPCO 2. Gestione d
Page 63 and 64: 2. GESTIONE DELLA BPCO pleta aboliz
Page 65 and 66: 2. GESTIONE DELLA BPCO CONCLUSIONI
Page 67 and 68: 2. GESTIONE DELLA BPCO tomi di bron
Page 69 and 70: 2. GESTIONE DELLA BPCO RUOLO DEGLI
Page 71 and 72: 2. GESTIONE DELLA BPCO necessario e
Page 73 and 74: 2. GESTIONE DELLA BPCO Inizio o aum
Page 75 and 76: 2. GESTIONE DELLA BPCO 27. Szafrans
Page 77 and 78: 2. GESTIONE DELLA BPCO non aveva ma
Page 79 and 80: 2. GESTIONE DELLA BPCO casi in cui
Page 81 and 82: 2. GESTIONE DELLA BPCO che peraltro
Page 83 and 84: 2. GESTIONE DELLA BPCO Infine, alcu
Page 85 and 86: 2. GESTIONE DELLA BPCO 6. Ward MM,
Page 87: 2. GESTIONE DELLA BPCO and primary
Page 92 and 93:
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ●
Page 94 and 95:
Page 97 and 98:
I QUADERNI DELLA BPCO 4. Management
Page 99 and 100:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO Ta
Page 101 and 102:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO si
Page 103 and 104:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO 11
Page 105 and 106:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO La
Page 107 and 108:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO 0
Page 109 and 110:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO
Page 111 and 112:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO zi
Page 113:
4. MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO do
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134:
show all

1. - Clinica malattie apparato respiratorio

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?