GUÍA MANEJO ANTIRRETROVIRAL PERSONAS VIH

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Cada caso se debe individualizar y establecer en lo posible la relación causa-efecto, así como el riesgo-beneficio del medicamento sospechoso. 3.5.2. Recomendaciones para modificar el tratamiento inicial A. En caso de toxicidad o intolerancia a uno de los ARV: 1. Deben eliminarse del esquema aquellos ARV que se ha demostrado son los causantes de la intolerancia o toxicidad y ser sustituidos por ARV con perfil diferente de toxicidad. B. En caso de falla terapéutica: 1. Carga viral >50 copias/ml a los 6 meses de TAR, se debe reforzar la adherencia a los medicamentos. 2. Investigar a fondo la posibilidad de falla en el apego como la causa del fracaso terapéutico e implementar estrategias de acuerdo a cada caso. 3. Valorar el historial de ARV. 4. Considerar las interacciones medicamentosas. 5. Deberá realizarse un ensayo de resistencia realizado durante la terapia en falla o máximo cuatro semanas después de haberla suspendido. Asimismo, se debe analizar la historia de antirretrovirales y todos los genotipos previos. 6. El nuevo régimen debe incluir idealmente tres y por lo menos dos ARV completamente activos y que no estén incluidos en el esquema anterior. 7. El esquema debe incluir mínimo tres ARV de dos grupos diferentes. 3.5.3. Esquemas de tratamiento por falla terapéutica en niñas y niños Es importante enfatizar que las probabilidades de respuesta a largo plazo se reducen a partir del segundo esquema en caso de falla terapéutica. La decisión de cambio de esquema ARV en caso de falla terapéutica requiere de una evaluación integral que incluye el apego al tratamiento, interacciones con medicamentos o alimentos y valoración de la potencia y toxicidad del esquema en falla. En el grupo pediátrico existe mayor riesgo de desarrollar resistencia a los ARV por varias razones: Las y los niños tienen CV más elevadas que las y los adultos, por lo que la respuesta al tratamiento es más lenta. Uso de algunas combinaciones de ARV con menor potencia. Errores de dosificación. Limitación en las formulaciones pediátricas. Dependencia de una persona adulta para la administración de los medicamentos. Adolescencia per se. Personal de salud con escasa experiencia en el manejo de este grupo de pacientes. 3.5.4. Consideraciones importantes para el cambio de tratamiento El objetivo del tratamiento es lograr una CV plasmática indetectable de acuerdo con la técnica utilizada. Idealmente se deben cambiar los dos INTR, sin embargo, en 56
caso de deterioro neurológico, cuando sea posible, continuar con ZDV por su buena penetración al SNC, siendo otras posibilidades ABC, TDF, NVP y EFV. En caso de falla a un esquema inicial que contenía 3TC puede considerarse seguir empleando este fármaco ya que la presencia de la mutación M184V puede reducir la capacidad de replicación viral y puede inducir a un cierto grado de resensibilización a ZDV o TDF, aunque esto se basa en datos limintados en adultos.(BII) En caso de falla a un INNTR no debe utilizarse otro del mismo grupo, excepto etravirina que puede ser activo en presencia de un número limitado de mutaciones que confieren resistencia a NVP y/o EFV. (CII) En caso de falla a un IP se recomienda cambiar a 1 INNTR. En ocasiones es posible reintroducir medicamentos previamente suspendidos por intolerancia, siempre y cuando no exista resistencia (comprobado por genotipo).(CII) En caso de falla al tratamiento se recomienda consultar a un centro de atención especializada, y si se sospecha o se identifica multiresistencia derivarlo al mismo para su manejo. Tabla 33. Esquemas recomendados en caso de falla terapéutica en pacientes pediátricos Esquema previo Cambio recomendado 2 INTR + IP/r 2 INTR + INNTR 2 INTR + Inhibidor de integrasa 2 INTR+1 INNTR 2 INTR + 1 IP/r diferente 2 INTR + IP/r 2 INTR + inhibidor de integrasa INTR + inhibidor de integrasa + (INNTR o IP/r diferente) 2 INTR + IP/r 2 INTR + II Se requiere de valoración por el comité correspondiente Esquemas que han fracasado que incluyan Se requiere de valoración por comité ad hoc INTR+INNTR+IP/r Todos los esquemas deben evaluarse de acuerdo con los antecedentes de los antirretrovirales utilizados, y de acuerdo con el genotipo. INTR: inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa; INNTR: inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa; IP/r: inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir; II: inhibidor de integrasa. Tabla 34. Combinaciones de ITRAN en caso de falla en pacientes pediátricos Combinación inicial Cambio recomendado ABC TDF + ZDV + ZDV + ddI 3TC o FTC ZDV + TDF + ABC 3TC o FTC TDF + 3TC o FTC ZDV + TDF ZDV + ABC TDF: > de 2 años y que tengan capacidad de deglutir ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina; ddI: didanosina. 57
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