in Flebologia - SIF

6 - Varici reticolari e telangectasie
non compensato, o, se vogliamo, stabile ed instabile, distinzione che condividiamo
pienamente: il reflusso è un fenomeno dinamico ed in continua evoluzione,
e come tale per definizione è instabile e discontinuo.
Tipo 1 - Reflusso dai segmenti venosi sotto ipodermici - Meccanismo Estrinseco
L’ipoderma poggia sulla fascia sottocutanea fibroelastica al di sotto della quale
giace il sistema venoso superficiale rappresentato principalmente dai circoli
safenici ed extra safenici che, quando si interfacciano con i piani più superficiali,
realizzano una ricca rete venosa. Sotto il profilo terapeutico è cruciale
individuare i reflussi più prossimali collegati in maniera diretta alle espressioni
dilatative e la loro direzione ed origine, anche perché eventuali reflussi situati
più a monte sono di pertinenza di assi venosi di maggior calibro suscettibili
di una strategia terapeutica diversa. Un reflusso residente in un segmento del
circolo superficiale, safenico o non safenico, può sicuramente forzare i rami
venosi interlobulari e poi espandersi nei plessi dermici e papillari, dando luogo
alle telangectasie ed in questo caso si può supporre che l’effetto retrogrado si
rifletta sia sulle strutture poligonali che su quelle intra-poligonali. Il risultato
è una telangectasia complessa in cui si ritrovano segmenti dilatatati di vario
calibro che tendono ad assumere una configurazione che riproduce l’impianto
originario di tipo concentrico, e che talora è associata ad uno o più segmenti
venosi rettilinei di maggior calibro, situati in un piano più profondo. Questa
descrizione è solo schematica perché una volta che un reflusso approda al piano
dermo-ipodermico possono realizzarsi più soluzioni di eventi dilatativi dovuti
a reflussi secondari. Non dobbiamo dimenticare infatti che nei plessi sub papillari
e dermici vi è un flusso pulsatile con valori pressori oscillanti tra gli 11 ed i
50 mmHg che rappresentano un valido sbarramento a reflussi che provengono
dai plessi più profondi, ma nello stesso momento questo sbarramento se da una
parte può indirizzare l’onda di reflusso in vario modo dall’altra può causare
reflussi secondari che si ripercuotono sui plessi dermici.
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6.1 - Emodinamica e Fisiopatologia delle Telangectasie
Tipo 2 - Reflusso generato da alterazione dello strato adiposo ipodermico
- Meccanismo Intrinseco
Si può dire che le vene per oltrepassare i lobuli devono percorrere una strettoia
delimitata, oltre che dal grasso, dalle fibre collagene. È intuitivo che una patologia
strutturale dei lobuli adiposi può riflettersi sulle vene che li attraversano.
Una patologia o una condizione degenerativa dei lobuli adiposi si può realizzare
sia con un aspetto lipedematoso che lipodistrofico (fibro-sclerosi), o anche
con un’associazione di entrambe. Il risultato è che la strettoia naturale dei setti
interlobulari si irrigidisce e/o si ipertrofizza causando uno stiramento ed una
compressione sui segmenti venosi che li attraversano, e questo rappresenta una
sorta di relativo ostacolo al naturale deflusso verso i piani profondi, cioè la premessa
per un reflusso verso il piano dermico; può, inoltre, influenzare anche la
rete venosa sottostante a cui viene a mancare la spinta di un flusso ortodromico,
potendo sviluppare a sua volta un reflusso.
Tipo 3 - Reflusso generato da alterazione delle strutture di sostegno dermoipodermiche
- Meccanismo Intrinseco
Le strutture di sostegno del complesso dermico ed ipodermico sono rappresentate
sostanzialmente da fibre collagene. Ogni network venoso è dipendente,
sotto il profilo cinetico, dalle strutture che lo circondano, e questo vale ad esempio
per tutti i sistemi che si avvalgono di un impianto di pompa di tipo muscolofasciale:
isolare il network venoso dal suo contesto cinetico equivale a sottrargli
sia la spinta emodinamica sia il sistema di sostegno. Tra epiderma e derma vi
sono due lamine sovrapposte: la lamina Lucida e la lamina Densa o Reticolare,
al di sotto delle quali si sviluppa la rete di sostegno rappresentata da Collagene
di vario tipo. Il network venoso attraversa questa rete nel suo percorso dermico
e a sua volta è la rete stessa a fungere da sostegno al network.
Tuttavia la degradazione delle fibre collagene e delle fibre elastiche, turn over
a parte, è un fenomeno consueto. In tal modo viene a diminuire, in modo
più o meno esteso, la funzione di sostegno producendo anche una riduzione
dell’elasticità del tessuto. C’è da aggiungere che le vene dermiche sono ancorate
all’ambiente circostante da fibrille collagene che hanno la funzione di
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