in Flebologia - SIF

7 - Flebotrombosi
166
3. Segue TAO (dicumarolici)
In attesa di ulteriori studi, non è chiaro, non essendovi linee guida valide, se
la terapia trombolitica sia di alcun beneficio nei pazienti emodinamicamente
stabili con evidenza ecocardiografica di disfunzione ventricolare destra.
Per il trattamento iniziale di pazienti emodinamicamente stabili colpiti da
embolia polmonare, la somministrazione sottocutanea di fondaparinux una
volta al giorno, senza monitoraggio di laboratorio, è altrettanto efficace e sicura
della somministrazione endovenosa di dosi aggiustate di eparina non frazionata.
La terapia anticoagulante orale (TAO) con farmaci inibitori della vitamina
k (dicumarolici) è indicata nella terapia della TEP in fase acuta, questo
trattamento può essere iniziato contemporaneamente alla terapia eparinica,
embricando le due terapie per almeno 5 giorni e sospendendo l’eparina quando
il valore dell’INR è in range (2-3, target 2,5) per almeno 2 giorni consecutivi.
Non ottenere la anticoagulazione terapeutica entro le prime 24 ore comporta un
alto tasso di recidive.
Particolare attenzione va posta alla profilassi delle recidive.
Nei pazienti colpiti da TEP si riscontra un’associazione lineare tra precocità di
somministrazione della terapia anticoagulante e ridotta mortalità.
A coloro che ritengono necessaria una diagnosi certa di TEP prima di iniziare
il trattamento, troppo spesso potrebbe essere fornita l’unica prova certa: quella
autoptica.
ALGORITMO DIAGNOSTICO: ESC 2008
Sospetto clinico di TEP:
Dopo valutazione della probabilità clinica Pre-test (Wells, Ginevra, Pisa, Wiki)
7.3 - Malattia Venosa Cronica ed Embolia Polmonare
• Se probabilità bassa/moderata e d- dimero inferiore a 500 con CUS
presente all’ecocolordoppler venoso arti inferiori : no TEP Non
trattare
• Se probabilità alta e D/dimero superiore a 500, con:
1. Ecocolordoppler arti inferiori positivo per TVP trattare
2. Ecocardiografia di moderata/bassa suggestività con
a. segni diretti trattare
b. segni indiretti trattare e seguire con TC multislice
per conferma
TC torace m.s. positiva per TEP trattare
TC torace neg.:
• Eseguire Scintigrafia polmonare, RM o angiografia polmonare: se
positivi per TEP trattare
CONSIDERAZIONI PERSONALI:
• Non bisogna mai arrestare un iter diagnostico per l’assenza di sintomi e
segni classicamente associati a TEP!
• Nessuno, clinico o radiologo, può illudersi di capire tutto da solo, facendo
a meno dell’apporto integrato delle altrui conoscenze ed esperienze!
• L’uomo vive in mezzo a ciò che vede, ma vede solo ciò che pensa!
• Il medico che non pensa alla TEP raramente può diagnosticarla!
• La dignità del dubbio va sempre preferita al tormento di un errore!
BIBLIOGRAFIA:
1. Attinà D, Valentino M, Galiè N, Modolon C, Buia F, De Luca F, Bacchi-Reggiani
ML, Zompatori M. Application of a new pulmonary artery obstruction score in the
prognostic evaluation of acute pulmonary embolism: comparison with clinical and
167