Low Vision…aber richtig - Private HTL des Landes Tirol - Kolleg für ...
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<strong>Low</strong> <strong>Vision…aber</strong> <strong>richtig</strong>! Kosten und Finanzierung<br />
An die Krankenkasse:<br />
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Muster Optik<br />
Kaiser-Max Straße 11<br />
6060 Hall in <strong>Tirol</strong> Hall in <strong>Tirol</strong> 03.03.11<br />
KOSTENVORANSCHLAG<br />
Für:<br />
Herr/ Frau/ Kind Geb. Datum:…………………….…………<br />
Adresse:……………................................ Ort:…………………………………………….<br />
Vers.Nr………………………………………….. Status:………………………………………..<br />
Laut Rezept von Dr. ………………………….…… vom: ………………………..………….…….<br />
Diagnose:……………………………………………………………………………………………….….….<br />
Verordnung:………………………………………………………………………………………………….<br />
PREISE:<br />
Anpassung: ……….€<br />
Systemträger: ……….€<br />
System/ Glas mit …. -facher Vergrößerung: ……….€<br />
Sonstiges: ……….€<br />
Montage: ……….€<br />
Komplettpreis: ……….€<br />
Wir bitten Sie um die Genehmigung <strong>des</strong> oben genannten Kostenvoranschlages und um die<br />
Rücksendung direkt an uns.<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
Pascal Zurbuchen Seite 104
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