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8.1. Estrategias psicoterapéuticas en la depresión resistente
Pregunta para responder:
• ¿Cuál es el papel de la psicoterapia como potenciación o alternativa en pacientes con
depresión resistente?
La efectividad de la psicoterapia como tratamiento de la depresión que no responde al tratamiento
ha sido menos investigada que las estrategias farmacológicas. Los estudios existentes
se basan principalmente en la terapia cognitivo-conductual, por lo que la eficacia comparativa
de las diferentes intervenciones psicoterapéuticas se desconoce en la actualidad.
Trivedi et al. 231 llevaron a cabo una revisión sistemática de ECA en la que se evaluó la
utilidad clínica de la psicoterapia (cognitiva, interpersonal o de conducta) en el manejo de
la depresión resistente, definida como remisión parcial o no remisión tras un tratamiento
farmacológico a dosis adecuada durante al menos 6 semanas. Los autores incluyeron siete
estudios en los que la psicoterapia fue utilizada como potenciación en cinco ocasiones y
como sustitución en dos. Sin embargo, se ha desestimado uno de los ECA incluidos 232 por
ser de pequeño tamaño muestral y piloto del estudio identificado en la actualización de
dicha revisión.
Dos de los ECA incluidos pertenecen al ensayo multicéntrico STAR*D, que analizó el
papel de la terapia cognitiva y de estrategias farmacológicas de potenciación o sustitución
en la depresión resistente (HRSD ≥14) a un tratamiento inicial de 14 semanas con citalopram.
El diseño del estudio permitió a los pacientes rechazar alguna estrategia de tratamiento
antes de la aleatorización, por lo que menos de un tercio estuvieron de acuerdo con
la verdadera aleatorización, lo que resultó en tamaños muestrales asimétricos de los brazos
de tratamiento e inadecuado poder estadístico para detectar efectos pequeños o moderados
en los brazos de terapia cognitiva. Aunque esto podría haber afectado negativamente
a la validez interna, el tener en cuenta la preferencia del paciente mejora la aplicabilidad.
En el grupo de potenciación del ensayo STAR*D 233 , 180 pacientes
con respuesta inadecuada al tratamiento inicial con citalopram
recibieron potenciación por medio de terapia cognitiva (n = 65) o
tratamiento farmacológico (n = 117). Los primeros recibieron TCC
a razón de 16 sesiones durante 12 semanas y continuaron con citalopram,
mientras que el segundo grupo potenció el citalopram con
bupropion o buspirona. Al finalizar el tratamiento no se encontraron
diferencias significativas entre los dos grupos en el porcentaje de
remisión ni en las puntuaciones medias de la escala QIDS-SR.
En el brazo de sustitución de este mismo estudio 233 , los pacientes
cambiaron el citalopram por 16 sesiones de TCC durante 12 semanas
(n= 36) o por tratamiento con bupropion, sertralina o venlafaxina (n=
86). Al igual que en el brazo de potenciación, ambos grupos de tratamiento
tuvieron un porcentaje similar de remisión, e iguales puntuaciones
medias en la escala QIDS-SR.
ECA, 1+
ECA, 1+
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