K5t7S

La guía NICE 13 seleccionó nueve estudios en los que se comparaban
diferentes dosis de fármacos tras una falta de repuesta a la
dosis inicial, de los que sólo uno no fue incluido en la revisión anterior
y que básicamente evaluaba la tolerabilidad de la duloxetina 240 . Para
sus autores, hay poca evidencia de que el aumento de dosis mejore
los resultados en comparación con el mantenimiento a igual dosis. Sin
embargo, debido a que existen pocos estudios y a que es conocido que
existen diferencias individuales en la metabolización hepática de los
antidepresivos parece razonable considerar esta posibilidad, manteniéndose
siempre dentro del rango terapéutico, en particular cuando
la respuesta ha sido parcial y los efectos secundarios no son importantes.
La guía de la Asociación Británica de Psicofarmacología también
recomienda el incremento de dosis en estas circunstancias, sobre todo
cuando el antidepresivo tiene una posible dosis-respuesta 172 .
Posteriormente, se ha localizado un ECA 241 que evaluó la tolerabilidad
y eficacia de dos modalidades de tratamiento en 474 pacientes
con depresión grave y falta de respuesta (cambio < al 50% en la
escala MADRS, tras dos semanas de tratamiento con 10 mg/día de
escitalopram. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 20 mg/
día de escitalopram o 60 mg/día de duloxetina. A las 8 semanas, el
tratamiento con escitalopram mejoró significativamente la puntuación
en la escala MADRS y no hubo diferencias entre los grupos en
porcentajes de abandono. Además, un mayor porcentaje de pacientes
alcanzó la remisión con escitalopram (54%) que con duloxetina
(42%) y no hubo diferencias en efectos adversos. El porcentaje de
pacientes con al menos un efecto adverso fue del 62% con la dosis
de 10 mg de escitalopram, frente a un 76% con 20 mg o un 78% con
duloxetina. Algunas limitaciones de este estudio son la ausencia de un
grupo placebo y de una comparación con un grupo de escitalopram
a la dosis de 10 mg, para diferenciar la mejoría producida por una
mayor duración, de la producida por el aumento de dosis o cambio de
antidepresivo; y la posible existencia de conflictos de interés debido
a la financiación y realización del estudio por parte de la empresa
farmacéutica.
ECA, 1+
ECA, 1-
8.2.2. Cambio a otro antidepresivo
La guía NICE 13 incluyó tres ECA en los que se comparaba continuar
con nortriptilina, fluoxetina o venlafaxina o cambiar respectivamente
a fluoxetina, mianserina o fluoxetina, sin encontrar evidencia de que
una estrategia fuese mejor que otra en términos de eficacia (cambio
en la puntuación de escalas autoaplicadas, tasa de respuesta o remisión)
o tolerabilidad (efectos secundarios).
ECA, 1+
Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto 127