REPERTOIRE COMMENTE DES MEDICAMENTS 2011 - CBIP

268 OSTEOPOROSE ET MALADIE DE PAGET
9.5. Ostéoporose et maladie de Paget
Le traitement de l’ostéoporose repose principalement sur:
— le calcium et la vitamine D (voir 14.2.11.)
— les bisphosphonates (appelés aussi diphosphonates).
Ont une place limitée:
— le ranélate de strontium
— le raloxifène
— le tériparatide
— la calcitonine.
Positionnement
— Ostéoporose.
• Voir Folia de juillet 2007, juillet 2008 et la Fiche de transparence «Traitement
médicamenteux de l’ostéoporose».
• L’ostéoporose est un facteur important dans l’apparition de fractures chez
les personnes âgées mais certainement pas le seul et pas toujours le plus
important.
• Le calcium et la vitamine D sont particulièrement importants dans la
formation et le maintien du tissu osseux. On ne sait pas exactement quelle
est la dose optimale, et en particulier, quelle est la dose supplémentaire
nécessaire en cas d’ostéoporose. On opte de plus en plus pour 1 gramme de
calcium et 800 U.I. de vitamine D par jour. Cette association offre en soi une
légère protection, mais celle-ci s’avère insuffisante dans le groupe à risque
élevé après une fracture. Dans les études cliniques sur l’ostéoporose, le
calcium et (généralement) la vitamine D ont toujours été associés aux autres
interventions médicamenteuses, et ils doivent donc être administrés systématiquement.
Ceci constitue une priorité pour le médecin et le pharmacien
étant donné que l’observance en ce qui concerne la prise de calcium est
mauvaise.
• Les bisphosphonates sont les médicaments les mieux étudiés dans
l’ostéoporose. En l’absence d’une diminution de la densité minérale osseuse,
aucun argument ne permet de proposer un traitement médicamenteux, sauf
après une fracture non traumatique avérée. Chez les patients à risque élevé, un
effet a été constaté sur les fractures non vertébrales après administration
d’acide alendronique, d’acide risédronique et d’acide zolédronique. Ce
bénéfice n’est pas important en chiffres absolus, mais il doit être mis en
balance avec la gravité de la morbidité, en particulier dans le cas des fractures
de la hanche. La durée de traitement optimale n’est pas encore claire, bien qu’il
y ait de plus en plus d’arguments pour penser qu’un traitement de 5 ans soit
suffisant pour bon nombre de patients.
• La place du ranélate de strontium n’est pas claire. Une diminution du nombre
de fractures vertébrales a été constatée; pour ce qui est des fractures de la
hanche, l’effet n’est pas suffisamment documenté. Les données concernant
l’innocuité sont elles aussi encore insuffisantes.
• La place du raloxifène dans le cadre de l’ostéoporose n’est pas claire non
plus: le raloxifène diminue le nombre de fractures vertébrales chez les femmes
ménopausées atteintes d’ostéoporose, mais il n’y a pas de preuves quant à un
effet sur le nombre de fractures non vertébrales. Des études contrôlées
montrent un effet protecteur contre le carcinome mammaire, mais la prévention
et le traitement du cancer mammaire ne sont en soi pas des indications
reconnues pour le raloxifène. Le rapport entre le bénéfice au niveau des
fractures vertébrales et du cancer du sein et le risque accru de problèmes
thrombo-emboliques n’est pas clair.
• Le tériparatide par voie s.c. avait un effet positif sur les fractures vertébrales
dans quelques études cliniques; sur les fractures non vertébrales, cet effet
n’était pas univoque. L’innocuité à long terme n’est pas claire.