REPERTOIRE COMMENTE DES MEDICAMENTS 2011 - CBIP

44 HYPERTENSION
américains de Framingham. En cas de risque cardio-vasculaire élevé, le
traitement antihypertenseur sera associé à des interventions contre les autres
facteurs de risque tels l’hyperlipidémie, le diabète, la surcharge pondérale, le
tabagisme. Il faut également tenir compte de l’existence d’atteintes organiques
dues à l’hypertension.
— Avant d’instaurer un traitement, il est indispensable de s’assurer de la réalité
de l’hypertension. En présence d’une hypertension légère à modérée, des
mesures répétées de la pression artérielle sont nécessaires avant d’instaurer un
traitement. Si possible, cela sera complété par des automesures à domicile. Une
mesure ambulatoire de 24 heures peut parfois être utile. Pour les mesures
conventionnelles de la pression artérielle, des valeurs de 140/90 mmHg et plus
indiquent une hypertension. Pour les automesures, les valeurs limites sont de
135/85 mmHg et pour les mesures ambulatoires, respectivement de 125-130/80
mmHg, de 135/85 mmHg et de 120/70 mmHg pour la pression artérielle
moyenne sur 24 heures, la pression artérielle moyenne diurne et nocturne.
— Une hypertension secondaire doit être exclue, surtout en cas d’hypertension
d’apparition brutale ou en cas d’hypertension résistante au traitement
médicamenteux instauré.
— Lorsqu’on arrive à la conclusion qu’il existe effectivement une hypertension,
on recommandera (comme seule mesure ou en association à un traitement
médicamenteux) des adaptations du style de vie pour diminuer la pression
artérielle et le risque cardio-vasculaire global. Il s’agit entre autres de combattre
la surcharge pondérale, de pratiquer une activité physique régulière, d’arrêter de
fumer, de limiter la consommation d’alcool et d’avoir une alimentation pauvre en
graisses animales et riche en fruits et légumes, ainsi qu’une consommation
limitée de sel.
— La décision d’instaurer un traitement médicamenteux dépendra de l’importance
de l’élévation de la pression artérielle, mais aussi du risque cardiovasculaire
global du patient et de la présence d’une atteinte organique (p. ex.
hypertrophie ventriculaire gauche, néphropathie avec microalbuminurie). Chez
les patients avec une augmentation limitée du risque cardio-vasculaire, un
traitement médicamenteux sera envisagé si la pression artérielle reste supérieure
aux valeurs normales après plusieurs mois d’adaptation du style de vie et après
des contrôles répétés. Chez les patients avec des valeurs tensionnelles très
élevées (> 180/110 mmHg), des valeurs tensionnelles restant supérieures à 160/
100 mmHg, ou des valeurs supérieures à 140/90 mmHg en présence d’une
atteinte organique, ou avec un risque cardio-vasculaire global fortement accru,
on débutera immédiatement un traitement médicamenteux en même temps
qu’une adaptation du style de vie.
— Le traitement de l’hypertension repose sur les médicaments suivants:
diurétiques, β-bloquants, antagonistes du calcium, inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine (IECA), sartans (antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II), inhibiteurs de la rénine et sur les nombreuses associations de
ces classes médicamenteuses. Les vasodilatateurs, les α-bloquants et les
antihypertenseurs centraux sont parfois utilisés également.
— Il a été démontré dans des études randomisées que les diurétiques, les βbloquants,
les IECA, les sartans et les antagonistes du calcium peuvent diminuer
la morbidité et/ou la mortalité chez les patients hypertendus. Il ressort de métaanalyses
que pour une même diminution de la pression artérielle, les
antihypertenseurs des différentes classes entraînent une réduction comparable
de la morbidité et/ou de la mortalité cardio-vasculaire. Selon quelques études,
l’aténolol (et peut-être aussi d’autres β-bloquants) offrirait une moins bonne
protection.
— En cas d’hypertension non compliquée, il paraît logique de débuter le
traitement par un diurétique thiazidique à faible dose vu la plus large expérience
et le faible coût. Cela vaut d’autant plus en cas d’hypertension systolique chez
un patient âgé et chez des patients de race noire. L’effet antihypertenseur des
diurétiques persiste même si l’effet diurétique n’est plus perceptible après
quelques semaines. Certaines caractéristiques individuelles incitent toutefois à
initier le traitement avec un médicament d’une autre classe. Ainsi, en l’absence