Sintesi della Relazione - Relazione sullo Stato Sanitario del Paese ...

Sintesi della RelazioneInformativo per il Monitoraggio degli Erroriin Sanità (SIMES), che fa capo all’Osservatorionazionale per il Monitoraggiodegli Eventi Sentinella (OsMES) presso laDG della Programmazione Sanitaria. Ilmonitoraggio degli eventi sentinella ha l’obiettivodi:■■raccogliere le informazioni riguardantigli eventi sentinella occorsi nel SSN;■■analizzare i fattori contribuenti e determinantiper l’accadimento degli eventi;■■elaborare raccomandazioni rivolte a tuttele strutture del SSN per ridurre il rischiodi accadimento degli eventi stessi;■■assicurare il ritorno informativo allestrutture del SSN e alle Regioni e ProvinceAutonome.Nel novembre 2009 è stato pubblicato ilRapporto di monitoraggio degli Eventi sentinella,con i risultati di 4 anni di attività(settembre 2005-agosto 2009).In relazione alle segnalazioni di eventi avversi,il “Suicidio o tentato suicidio di pazientein ospedale” ha rappresentato l’eventopiù frequentemente segnalato (22,9%);la seconda categoria (17,1% di segnalazioni)è rappresentata da “eventi non classificabili”;l’evento “Morte o grave danno percaduta di paziente è la terza categoria(9,9%), mentre l’evento “Morte, coma ograve danno derivati da errori in terapiafarmacologica” è pari al 4,2% del totale.L’esito “decesso” ha caratterizzato il 54,8%degli eventi segnalati. Più del 40% deglieventi è occorso nelle stanze di degenza,mentre il 25,7% si è verificato in sala operatoria.Rispetto al I Rapporto, pubblicatonell’ottobre 2007 riferito al periodo settembre2005-febbraio 2007, emerge unprogressivo miglioramento delle modalitàdi analisi degli eventi e nel 40,5% dei casi èstato individuato un Piano di azione perprevenire il ripetersi dell’evento; nella rilevazioneprecedente tale percentuale era del20%.Per quanto attiene alla sicurezza della terapiafarmacologica, si rileva che tra gli errorisono molto frequenti quelli legati all’usodei farmaci cosiddetti “Look-Alike/Sound-Alike” ovvero “LASA”, acronimo che indicai farmaci che possono essere scambiaticon altri per la somiglianza grafica e/o foneticadel nome. In questo campo è statosviluppato uno specifico progetto “FarmaciLASA e Sicurezza dei pazienti” nell’ambitodel quale è stato redatto un elenco di farmaciLASA disponibile sul sito web del Ministero.In accordo con il programma “Safe SurgerySaves Lives” dell’OMS, il Ministero haprovveduto alla traduzione e adattamentodelle Linee guida OMS e della checklist perla sicurezza in sala operatoria. In particolare,per quanto attiene all’adozione del Manualedella sicurezza e della Checklist daparte delle aziende, si evince che circa il90% delle aziende rispondenti alla primarilevazione ha fatto propri tali documenti,il rimanente 10% delle aziende rispondentinon ha adottato il manuale e non disponedi una Checklist di sala operatoria. È opportunosottolineare che laddove il Manualeo la Checklist vengono adottati, leaziende si attivano anche per il monitoraggiodella loro implementazione a testimonianzadell’impegno e attenzione verso taliproblematiche.Il Ministero ha reso disponibile sul propriosito web una sezione dedicata, dove possonoessere reperite le raccomandazioni giàelaborate, ovvero che saranno successivamenterese disponibili, sulla base delle criticitàemerse e delle esperienze internazionali.Inoltre, al fine di verificare modalitàdi implementazione a livello aziendale delleraccomandazioni, esse saranno oggetto diuno specifico programma commissionatodal Ministero all’AgeNaS, in collaborazionecon le Regioni e Province Autonome.In Italia, il numero di casi registrati di infezionicorrelate all’assistenza sanitaria appareda molti anni in linea con il trend registratonegli altri Paesi europei, con un’incidenzamedia tra il 4,5% e il 7% dei ricoveri (pari a450.000/700.000 casi), con una mortalitàdell’1%, a fronte dell’incidenza del 3,6% inGermania e del 13% in Svizzera.È già da tempo attestato da evidenze scientificheche il 30% delle infezioni associateall’assistenza sanitaria è evitabile con l’adozionedi semplici regole assistenziali, qualiil lavaggio delle mani e la pulizia del pa-CXVI