Sibiul Medical nr 4_2007.p65

micile arii de adipozitate focala pot fi privite ca fiind
sugestive de steatohepatita. [6].
Ficatul gras poate fi definit ecografic prin prezenta a
cel putin 2 din 3 aspecte ecografice si anume:
• Ecogenitate difuz crescuta a ficatului (fical „stralucitor“),
mai mare decat a rinichiului sau a splinei
• Atenuare vasculara
• Atenuare posterioara a semnalului de ultrasunete.[15]
Totusi, un studiu publicat in 2007 afirma ca ultrasonografia
nu este cea mai adecvata metoda de evaluare a
ficatului gras–steatoza hepatica simpla, anormalitatile de
ecogenitate fiind mai degraba cauzate de inflamatie sau
fibroza.[16]
TESTE NON–INVAZIVE DE PREDICTIE
A FIBROZEI HEPATICE
Elastografia hepatica noninvaziva
Date recente sugereaza ca gradul hipertensiunii portale
la pacientii cirotici poate prezice nu numai dezvoltarea
varicelor esofagiene ci si alte complicatii cum ar fi ascita
sau hepatocarcinomul. In prezent presiunea portala este
evalauata prin masurarea gradientului presiunii venoase
hepatice, fiind o determinare scumpa, invaziva si inaccesibila
pe scara larga. Masurarea densitatii hepatice prin
elastografie poate aproxima gradul de fibroza.Mai multe
studii au comparat elasografia hepatica si determinarea
clasica a presiunii venoase obtinand rezultate promitatoare
care in mod sigur vor fi confirmate in studii ulterioare. [17]
Considerand predictivitatea destul de redusa a ALAT,
GGT si ultrasonografiei dar si riscul si variabilitatea de rezultate
a biopsiei hepatice, evaluarea non–invaziva a fibrozei
utilizand baterii de teste biochimice pare a fi una din solutiile
de viitor pentru evaluarea cat mai corecta a steatohepatitei
non–alcoolice. Costurile vor fi probabil similare cu cele ale
Fibro Test (in jur de 100 Euro), mult mai ieftine decat o biopsie
hepatica sau rezonanata magnetica nucleara. Pacientii cu
scor mare la SteatoTest prezentau valori crescute ale IMC,
ALAT, varsta, ASAT,GGT, Glicemiei, trigliceri–delor dar si
ae haptoglobinei, apolipo–proteinei A–I(ApoA1), 〈 2
–
macroglo–bulinei, bilirubinei si colesterolului. [18]
Predictori independenti de fibroza avansata sunt varsta,
hiperglicemia, IMC, numarul de trombocite, nivelul albuminemiei
si raportul ASAT/ALAT. Un sistem de scorificare
ce utilizeaza acesti 6 parametri a obtinut o AUC de 0.88 in
grupul de estimare si 0.82 in grupul de validare.Aplicand
un scor cut–off mic (–1,455) s–a putut exclude fibroza cu o
acuratete destul de mare si o valoare predictive negative de
93%in grupul de estimare si 88% in grupul de validare.
Autorii acestui studio sustin ca astefel au evitat 75% din
biopsiile hepatice avand o predictie corecta la 90% din
pacienti.Adaugarea la acest scor a evaluarii unor biomarkeri
si a examinarilor imagistice poate creste valoarea predictiva
si siguranta acestor evaluari non–invazive.
Variatiile intra–individuale ale markerilor biochimici
s–au dovedit a fi foarte mici si s–a dovedit ca alimentatia
nu afecteaza semnificativ rezulatul obtinut prin FibroTest
sau ActiTest, aceasta permitand o evaluare foarte accesibila
si eficienta a pacientilor cu hepatopatii cronice. [19]
II.5–PUNCTIA–BIOPSIE HEPATICA
Rolul biopsiei hepatice in hepatopatia adipoasa non–
alcoolica este deocamdata destul de controversat.
Argumentele importiva punctiei bioptice include evolutia in
general benigna a afectiunii, lipsa unor terapii eficiente bine
standardizate si riscurile prodedurii.[6] Desi biopsia hepatica
este in general o procedura sigura, 30% din pacienti prezinta
dureri pasagere, 3% durere severa si sub 3% dezvolta
complicatii semnificative dupa aceasta manopera.
Riscul de moarte este 0.03% dar biopsia este deocamdata
singura metoda sigura si confidenta de determinare
a prezentei steatohepatitei si de evaluare a prognosticului
bolii. Asadar pacientii care au probabil o forma avansata de
boala trebuie indrumati spre biopsie, factori de risc ai unei
evolutii spre forme avansate de boala fiind diabetul zaharat,
obezitatea morbida (IMC >39 kg per m 2 ),varsta avansata,
raportul ASAT/ALAT peste 1.Biopsia trebuie de asemenea
efectuata la pacientii cu hepatocitoliza persistenta in ciuda
modificarilor stilului de viata. In prezent sunt stabilite
cel putin doua sisteme de scorificare a modificarilor
histologice. Un studiu efectuat de Mendler si colab.
propune un sistem in care scorurile numerice sunt
obtinute utilizand diferite clase de numerotare. Scopul
studiului nu a fost identificarea steatohepatitei ci mai
degraba elaborarea unui sistem care utilizeaza scoruri
numerice simple cu scopul reproductivitatii examinarii.
Cele mai multe studii considera ca biopsia hepatica este
esentiala pentru a determina prezenta /severitatea steatohepatitei
si extinderea fibrozei /cirozei hepatice, dar si
pentru a evalua cat mai bine prognosticul pacientului.
[6]Punctia –biopsie hepatica este de asemenea obligatorie
pentru includerea cazurilor in trialurile clinice. Histopatologii
pot discuta stadializarea si gradarea bolii hepatice
Figura 1. Stanga sus:: Biopsie hepatica a unui pacient cu
steatohepatita non–alcoolica.Sagetile P si C indica zona
portala (zona 1) si respectiv zona venei centrale (zona
3).Se constata acumulare moderata de lipide. Dreapta
sus:: Un traiect portal cu infiltrat inflamator
mononuclear moderat si un lipogranulom (sageata).
Stanga Jos: Magnificatie inalta a unui hepatocit
continand corpi hialini Mallory densi (H).Adiacent este
prezenta o celula balonizata (B). Mijloc jos: Leucocite
polimorfonucleare intr–un lobul hepatic(sageata).
Doua hepatocite in coltul din dreapta sus contin corpi
Mallory. Dreapta jos: Corpi acidofili prezenti ocazional
(sageata). Sectiunile au fost colorate cu H–E si
fotografiate cu obiective de 10,40,100X. [22]
14 „Sibiul Medical“ Volum 19 Nr. 4/2007