You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
vizualizeazå tot sectorul pe care îl vascularizeazå artera<br />
respectivå. Se poate obÆine astfel, cu preÆul unei simple<br />
injectåri imaginea tuturor ramurilor arteriale ale unui organ<br />
sau ale unui segment de membru. CirculaÆia venoaså este<br />
centripetå çi de tip convergent. Oricare ar fi vena în care<br />
se face injectarea, substanÆa de contrast trece de aici într–<br />
o venå mai mare, apoi în axul principal al membrului sau<br />
în pediculul unui organ çi nu permite decât obÆinerea unor<br />
imagini parÆiale. PrezenÆa valvulelor venoase împiedicå<br />
refluarea substanÆei de contrast spre periferie çi nu se poate<br />
obÆine niciodatå o imagine de ansamblu a sectorului venos<br />
periferic. Aceste considerente explicå numårul mare de<br />
tehnici descrise în literaturå.<br />
Sistemul venos este un sistem de joaså presiune,<br />
circulaÆia se face lent, iar jocul valvulelor la nivelul<br />
membrelor nu permite sângelui så se deplaseze decât în<br />
sens centripet. Vasele care compun acest sistem au pereÆii<br />
subÆiri, uçor depresibili. Un garou, o simplå compresiune<br />
manualå poate bloca circulaÆia în unele vase. La nivelul<br />
venelor mari abdominale sau ale bazinului se poate obÆine<br />
blocarea circulaÆiei de întoarcere prin manevra Valsalva.<br />
Tot ca elemente contingente în realizarea flebografiilor<br />
pot interveni: acceleraÆia gravitaÆionalå, presiunea cu care<br />
se face injectarea, vâscozitatea substanÆei de contrast,<br />
variaÆiile anatomice çi funcÆionale ale sistemului venos.<br />
Date fiind condiÆiile în care se face circulaÆia de<br />
întoarcere este uçor de înÆeles de ce primii experimentatori<br />
s–au gândit så realizeze flebografii prin injectarea<br />
substanÆei de contrast în artera care deserveçte teritoriul<br />
respectiv. Prima arterio–flebografie a fost realizatå de<br />
Reinaldo Dos Santos în 1929, iar în 1932 Wohlen reia<br />
aceastå problemå çi o studiazå experimental. Acestea sunt<br />
flebografiile indirecte care nu au corespuns açteptårilor.<br />
Flebografiile indirecte sau arterio–flebografiile prezintå<br />
douå mari inconveniente dupå P. Brînzeu çi colab.: mai<br />
întâi, este greu de stabilit momentul în care så se facå<br />
expunerea. Aceasta nu trebuie så se facå prea devreme,<br />
deoarece se suprapun imaginile arterelor cu ale venelor çi<br />
nici prea târziu, deoarece în acest caz nu se mai vede nimic.<br />
Chiar çi în cazul expunerii la momentul potrivit, calitatea<br />
imaginii este slabå, din cauza substanÆei de contrast care<br />
ajunge foarte diluatå în vene. Pe de altå parte, contrastul<br />
nu ajunge în acelaçi timp în tot sectorul venos. În cazul<br />
membrelor inferioare, de exemplu, substanÆa de contrast<br />
ajunge mai repede în vena femuralå dacå vine din<br />
colateralele arterei femurale, decât dacå vine din ramurile<br />
arteriale ale extremitåÆii membrului. Toate aceste<br />
argumente explicå de ce flebografiile indirecte au fost<br />
abandonate. Ele nu se mai practicå decât atunci când se<br />
urmåreçte explorarea anastomozelor arteriovenoase în<br />
unele situaÆii patologice speciale.<br />
Flebografiile directe sunt singurele care se practicå<br />
aståzi. În acest caz substanÆa de contrast se injecteazå într–<br />
o venå perifericå sau în Æesutul spongios al unui os de<br />
unde contrastul trece în venele profunde ale segmentului<br />
de membru respectiv. SubstanÆa de contrast se amestecå<br />
cu sângele çi se deplaseazå în sensul circulaÆiei spre centru.<br />
DirecÆia poate fi modificatå de poziÆia membrului, datoritå<br />
substanÆei de contrast çi gravitaÆiei, de compresiunea venei<br />
sau, manevra Valsalva pentru vasele bazinului. Se distind<br />
douå tipuri de flebografii directe: flebografiile<br />
anterograde în sensul curgerii sângelui venos, zise „la firul<br />
apei” („au fil de l’eau”) çi flebografiile retrograde. Primele<br />
– cele anterograde – sunt destinate så permitå aprecierea<br />
permeabilitåÆii çi a stårii pereÆilor vasculari, în timp ce cele<br />
retrograde au drept obiect explorarea funcÆiei valvulare.<br />
Unii autori le clasificå în flebografii orizontale çi verticale<br />
pentru a atrage imediat atenÆia asupra poziÆiei în care se<br />
practicå flebografia.<br />
Flebografiile anterograde. Tehnica iniÆialå a fost<br />
elaboratå de Cid Dos Santos. Constå în introducerea<br />
substanÆei de contrast în vena safenå externå, retromaleolar,<br />
prin descoperirea pe cale chirurgicalå. A fost aleaså vena<br />
safena parva deoareca prezintå mai multe anastomoze cu<br />
sistemul profund. În acest mod a fost pentru prima datå<br />
vizualizat pe un film radiologic sistemul venos profund al<br />
gambei çi al coapsei în întregime. Injectarea în safena<br />
internå, care se poate face percutan la nivelul maleolei –<br />
premaleolar – din cauza numårului mai mic de anastomoze<br />
nu permite totdeauna vizualizarea sistemului venos<br />
profund. Unii autori (Ducuing çi Engelbert) au recomandat<br />
descoperirea chirurgicalå a uneia dintre venele tibiale<br />
posterioare în cazurile în care sistemul safen nu permite<br />
vizualizarea sistemului venos profund. Aceasta este înså<br />
o intervenÆie dificilå çi s–a cåutat simplificarea metodei çi<br />
în acelaçi timp îmbunåtåÆirea ei. Astfel Sautot propune ca<br />
injectarea substanÆei de contrast så se facå, dupå<br />
descoperirea chirurgicalå, în capåtul periferic al safenei<br />
interne, ceea ce permite vizualizarea sistemului profund<br />
al gambei în întregime. Dupå descoperirea venei, aceasta<br />
este secÆionatå çi se injecteazå contrastul în capåtul<br />
periferic çi astfel se obÆine vizualizarea sistemului profund<br />
al gambei çi al coapsei. Apoi se practicå o injecÆie în capåtul<br />
central al venei çi se vizualizeazå sistemul superficial. In<br />
fine, dacå este cazul, se introduce un cateter în venå care<br />
se împinge pânå la rådåcina coapsei, ceea ce permite<br />
flebografia venelor iliace çi a cavei inferioare.<br />
Dar în toate aceste cazuri este nevoie så se descopere<br />
chirurgical vena în care se injecteazå substanÆa de contrast.<br />
Acest lucru prezintå inconveniente, mai ales când este<br />
vorba de membre edemaÆiate, unde se pot produce ulceraÆii<br />
trofice. Astfel a apårut ideea injectårii intaosoase (în<br />
spongioaså) a substanÆei de contrast. Drept cale de acces<br />
s–a folosit spongioasa unei maleole sau a calcaneului. Desi<br />
metoda a reprezentat un progres indiscutabil ea nu s–a<br />
generalizat totuçi, pe de o parte din cauza unor riscuri,<br />
cum este osteita, pe de altå parte datoritå faptului cå au<br />
fost puse la punct metode mai simple, cu mai puÆine riscuri<br />
çi în acelaçi timp mai complete. Astfel au fost realizate<br />
noi tehnici de flebografie anterogradå combinate, în care<br />
se fac exploråri globale ale circulaÆiei venoase superficiale<br />
çi profunde a venelor comunicante la gambå, prin<br />
injectarea percutanå a unei vene mici de pe dosul piciorului<br />
çi prin mânuirea corectå a unor garouri. Aceste tehnici<br />
sunt folosite aståzi cu precådere în centrele de flebologie.<br />
Flebografiile retrograde se fac la rådåcina<br />
membrului, în general, în poziÆie verticalå. În acest caz,<br />
greutatea substanÆei de contrast fiind mai mare decât a<br />
sângelui o face så cadå spre extremitatea membrului.<br />
Injectarea se poate face în femuralå sau în crosa safenei<br />
„<strong>Sibiul</strong> <strong>Medical</strong>“ Volum 19 Nr. 4/2007 65
Change language