Sibiul Medical nr 4_2007.p65

unele situaÆii scintigrafia hepaticå poate evidenÆia prezenÆa
biliragiei.
Diagnosticarea unei leziuni de cåi biliare impune
explorarea çi evaluarea întregului arbore biliar înainte de
realizarea oricårei manevre reconstructive.
TRATAMENT
Tratamentul leziunilor de cåi biliare implicå douå
mari deziderate:
• necesitatea cunoaçterii naturii nivelului leziunii çi
a anatomiei întregului arbore biliar corespunzåtor
cazului
• o echipå operatorie cu experienÆå în chirurgia
biliarå – prima reconstrucÆie fiind cea mai bunå
[9,18,19,20]
.
Necesitatea realizårii unei reconstrucÆii reuçite çi
funcÆionale încå de la prima intervenÆie reparatoare a
ridicat problema unei standardizåri a atitudinii terapeutice
în funcÆie de clasificarea leziunii biliare.
• Leziunile de tip A – aproximativ 10 %
recunoscute intraoperator, restul diagnosticate în prima
såptåmânå postoperator, necesitå ligatura sau cliparea
bontului cistic çi drenaj.
• Leziunile de tip D – necesitå suturå cu fire
resorbabile sub protecÆia unui drenaj Kehr, montat printr–
o incizie separatå pe CBP dacå este posibil. Aceeaçi tehnicå
poate fi folositå çi în cazul smulgerii cisticului.
• Leziunile de tip E1 – în cazul lipsei pierderii de
substanÆå se pot preta la o anastomozå termino–terminalå
sub protecÆia unui drenak Kehr. Deçi modalitatea tehnicå
este grevatå de un risc crescut de stenozare dupå un interval
de timp mai lung, ea este recomandabilå, tratamentul
stenozei putând fi realizat endoscopic prin dilatare sau stent
çi creazå condiÆii favorabile realizårii unei
hepaticojejunoanastomoze[3].
• Leziunile de tip B, C, E2–5 – necesitå tehnici
reconstructive laborioase, recomandabil de efectuat de
cåtre echipe cu experienÆå în chirurgia hepatobiliarå în
centre medico–chirurgicale terÆiare, des utilizate fiind
hepaticojejunoanastomozele
sau
colangiojejunoanastomozele de preferinÆå pe anså „Y” a
la Roux.
Realizarea de tentative reconstructive fårå
cunoaçterea naturii çi sediului leziunii biliare pot duce la
extinderea leziunii biliare cu dificultåÆi çi rezultate pe
termen lung mai slabe ale unei reconstrucÆii biliare
ulterioare. De aceea în asemenea cazuri se recomandå
plasarea unui drenaj biliar çi îndrumarea lui spre un centru
terÆiar.
În cazul leziunilor diagnosticate la un interval mai mare
de timp de la momentul operator se recomandå o
temporizare a intervenÆiei reconstructive, decomprimarea
cåilor biliare printr–un stent aplicat prin ERCP sau drenaj
biliar transparietohepatic asociate cu drenajul
coleperitoneului transcutan sub ghidaj ecografic sau
computer tomograf. ExcepÆie fac cazurile cu peritonitå
biliarå severå ce impun intervenÆia de urgenÆå. Tratamentul
în urgenÆå «amânatå» permite stabilirea naturii çi sediului
leziunii çi previne apariÆia complicaÆiilor de tipul biliragiilor
çi a stenozårii anastomozei, determinate de modificårile
inflamatorii ale pediculului hepatic çi a peritonitei secundare.
ReconstrucÆia arborelui biliar este recomandabil så fie
efectuatå dupå aproximativ 6–8 såptåmâni [3] .
Datele din literaturå prezintå în acest sens rezultate
foarte bune pe termen scurt çi o bunå funcÆionare a
anastomozelor la 90% din pacienÆi, pe termen lung [21,22] .
CONCLUZII
1. Deçi s–au încercat diverse metode de evitare a
leziunilor CBP dupå colecistectomia laparoscopicå, nu
suntem încå în posesia acelei exploråri sau tehnici care så
ducå la diminuarea efectivå a acestor accidente.
2. Diversele metode de clasificare se completeazå
una pe cealaltå, dar acest lucru âmpieteazå asupra unei
viziuni unitare legate de leyiunile CBP. Pe baza lor se
tenteazå în prezent o standardizare a atitudinii terapeutice
çi reparatorii în cazul prezenÆei acestora.
3. În cazul leziunilor A–D dupå clasificarea
Strasberg se poate tenta intervenÆia miniinvazivå cu
rezultate bune.
4. Leziunile din categoria E aparÆin obligatoriu
centrelor de chirurgie terÆiarå.
BIBLIOGRAFIE
1. Duca S.: Chirurgia laparoscopicå a cåilor biliare. Ed.
Dacia 1994, Cluj–Napoca, 11–138.
2. Croce E.: Laparoscopic surgery. In M. Meinero, G.
Mellotti, Ph. Mouret (eds). General Considerations
in laparoscopic surgery. Ed. Mason Milano–Paris–
Barcelona, 1994, 13–16.
3. Gouma D.J., Obertop H.: Management of Bole Duct
Injuries. Tratament and long–team Results. Dig. Surg.
2002, 19: 117–122.
4. Duca S.: Chirurgia laparoscopicå. Ed. Dacia 1997,
Cluj–Napoca, 17–196.
5. Soper N.: Laparoscopic general surgery– past, present
and future. Surgery St.Louis 1993, 113: 1–3.
6. Davidoff A.M., Papas T.N., Murray E.A. et al.:
Mechanism of major biliary injury dusing
laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1992; 215:
196–202.
7. Meyers W.C, et al: A prospectiv analysis of 1518
laparoscopic cholecystectomies. The Southern
Surgeons Club. New Enpl J Med 1991; 324: 1073–
1078.
8. Mc Mahon A.J., Fullarton G., Baxter J.N., O’Dwyer
P.J.: Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic
cholecystectomy. Br. J. Surg 1995; 82: 307–313.
9. Strasberg S.M., Hertl M., Soper N.J.: An analysis of
the problem of biliary injury during laparoscopic
cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101–
125.
10. Go PMNYH, Schol FPG, Gouma D.J.: Laparoscopic
cholecystectomy in The Netherlands. Br J. Surg 1993;
30: 1130–1183.
11. Schol FPG, Go PMNYH, Gouma D.J.: Risk factors
for bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy:
Analysis of 49 cases. Br J Surg 1994; 81: 1786–1788.
12. Shallay GEI., Cuschieri A.: Nature, aetiology and
outcome of bile duct injuries after laparoscopic
cholecystectomy. HBP 2000, 2: 3–12.
„Sibiul Medical“ Volum 19 Nr. 4/2007 25