Sibiul Medical nr 4_2007.p65

More documents

Recommendations

Info

FLEBOGRAFIA ÎN EVALUAREA INSUFICIENæEI VENOASE CRONICE PERIFERICE PHLEBOGRAPHY IN EVALUATION OF PERIPHERAL CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY Dr. Ciprian Radu Sofariu Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu REZUMAT Flebografia anterogradå combinatå (Dos Santos) reprezintå în momentul de faÆå „gold standardul” în evaluarea imagisticå a modificårilor morfologice caracteristice insuficienÆei venoase cronice periferice, precum çi a patologiilor care o genereazå: boala varicoaså çi sindromul posttrombotic. Cuvinte cheie: flebografie, insuficienta venoasa cronica ABSTRACT Anterior combined phlebography technique (Dos Santos) represents gold standard of imagistique evaluation upon typical morphological changes in peripheral chronic venous insufficiency as well as its generating pathology like deep venous thrombosis and varicose disease. Key words: phlebography, chronic venous insufficiency Examinarea sistemului venos beneficiazå de aportul a numeroase metode çi tehnici de explorare din domeniul radiologiei çi imagisticii medicale, al medicinii nucleare, al explorårii funcÆionale çi nu în ultimul rând al analizelor de laborator. I.Metode radio–imagistice: • Echografia: – în modul M, – în modul B, – Doppler çi Power Doppler, – cu armonici superioare, – reconstrucÆie 3D çi 4D. • Flebografia: – clasicå, – digitalå, cu sau fårå substrac Æie. • Limfografia • Computer tomografia cu MPR (reconstrucÆie 3D). • RezonanÆa magneticå nuclearå cu MIP (reconstrucÆie 3D) II.Metode apartinând medicinii nucleare: • Venografia radioizotopicå, • Scintigrama. III.Exploråri funcÆionale: • Pletismografia prin impedanÆå, • Manometria – experimental. IV.Analize de laborator: • Determinarea radioimunologicå a fibrinopeptidei A, • Determinarea radioimunologicå a fragmentului E, • Determinarea creçterii concentraÆiei dimerului D, • Dozarea concentraÆiei de Antitrombina III, • Determinarea deficitului congenital de factori ai coagulårii. FLEBOGRAFIA „Flebografia reprezintå o metodå de investigaÆie folositå aståzi pe scarå largå în explorarea sistemului venos. Ea constå în introducerea în circulaÆia de întoarcere a unei substanÆe de contrast care se amestecå cu sângele çi vizualizeazå vasele prin care trece. Imaginea poate fi urmåritå radioscopic direct, prin televiziune cu circuit închis, cu ajutorul amplificatorului de imagine, sau fixatå pe un film care poate fi ulterior studiat în toate detaliile” – P. Brînzeu, Çt. Gavrilescu çi colab. 1977. ISTORIC. TEHNICI ÇI METODE UTILIZATE ÎN TRECUT De la primele începuturi çi pâna aståzi, flebografia a parcurs un drum lung, în cursul cåruia s–a dezvoltat continuu. Aceastå dezvoltare poate fi împårÆitå în trei etape. Etapa întâi începe odatå cu prima angiografie practicatå la om de Sicard çi Forestier, în 1923, realizatå prin injecÆia substanÆei de contrast într–o venå a antebraÆului. Doi ani mai târziu Alexandru Pop realizeazå la Cluj prima flebografie la noi în Æarå. În cursul acestei etape flebografiile erau practicate sporadic, cu titlul de curiozitate. Etapa a doua începe odatå cu introducerea noilor substanÆe de contrast, mai bine tolerate, în jurul anului 1930. Cu aceasta începe experimentarea propriu– ziså pe om care are drept rezultat punerea la punct a unei metode, corespunzåtoare sub toate aspectele, de cåtre Cid Dos Santos în 1932. De la aceastå datå flebografia intrå în practica curentå, metoda se perfecÆioneazå mereu, apar tehnici noi. In acelaçi timp înså metoda se simplificå, iar riscurile devin mai mici, graÆie substanÆelor de contrast de o calitate din ce în ce mai bunå. Un important pas înainte în examinarea flebograficå l–a constituit introducerea tehnologiei informaÆiei IT în achiziÆia, preluarea çi procesarea imaginilor. Un lucru care impresioneazå de la început este întârzierea de dezvoltare pe care o marcheazå flebografia faÆå de arteriografie. Aceasta se datoreazå condiÆiilor circulatorii care diferå de la un sistem la altul. CirculaÆia arterialå este centrifugå çi divergentå. SubstanÆa de contrast injectatå într–o arterå se amestecå cu sângele çi 64 „Sibiul Medical“ Volum 19 Nr. 4/2007
vizualizeazå tot sectorul pe care îl vascularizeazå artera respectivå. Se poate obÆine astfel, cu preÆul unei simple injectåri imaginea tuturor ramurilor arteriale ale unui organ sau ale unui segment de membru. CirculaÆia venoaså este centripetå çi de tip convergent. Oricare ar fi vena în care se face injectarea, substanÆa de contrast trece de aici într– o venå mai mare, apoi în axul principal al membrului sau în pediculul unui organ çi nu permite decât obÆinerea unor imagini parÆiale. PrezenÆa valvulelor venoase împiedicå refluarea substanÆei de contrast spre periferie çi nu se poate obÆine niciodatå o imagine de ansamblu a sectorului venos periferic. Aceste considerente explicå numårul mare de tehnici descrise în literaturå. Sistemul venos este un sistem de joaså presiune, circulaÆia se face lent, iar jocul valvulelor la nivelul membrelor nu permite sângelui så se deplaseze decât în sens centripet. Vasele care compun acest sistem au pereÆii subÆiri, uçor depresibili. Un garou, o simplå compresiune manualå poate bloca circulaÆia în unele vase. La nivelul venelor mari abdominale sau ale bazinului se poate obÆine blocarea circulaÆiei de întoarcere prin manevra Valsalva. Tot ca elemente contingente în realizarea flebografiilor pot interveni: acceleraÆia gravitaÆionalå, presiunea cu care se face injectarea, vâscozitatea substanÆei de contrast, variaÆiile anatomice çi funcÆionale ale sistemului venos. Date fiind condiÆiile în care se face circulaÆia de întoarcere este uçor de înÆeles de ce primii experimentatori s–au gândit så realizeze flebografii prin injectarea substanÆei de contrast în artera care deserveçte teritoriul respectiv. Prima arterio–flebografie a fost realizatå de Reinaldo Dos Santos în 1929, iar în 1932 Wohlen reia aceastå problemå çi o studiazå experimental. Acestea sunt flebografiile indirecte care nu au corespuns açteptårilor. Flebografiile indirecte sau arterio–flebografiile prezintå douå mari inconveniente dupå P. Brînzeu çi colab.: mai întâi, este greu de stabilit momentul în care så se facå expunerea. Aceasta nu trebuie så se facå prea devreme, deoarece se suprapun imaginile arterelor cu ale venelor çi nici prea târziu, deoarece în acest caz nu se mai vede nimic. Chiar çi în cazul expunerii la momentul potrivit, calitatea imaginii este slabå, din cauza substanÆei de contrast care ajunge foarte diluatå în vene. Pe de altå parte, contrastul nu ajunge în acelaçi timp în tot sectorul venos. În cazul membrelor inferioare, de exemplu, substanÆa de contrast ajunge mai repede în vena femuralå dacå vine din colateralele arterei femurale, decât dacå vine din ramurile arteriale ale extremitåÆii membrului. Toate aceste argumente explicå de ce flebografiile indirecte au fost abandonate. Ele nu se mai practicå decât atunci când se urmåreçte explorarea anastomozelor arteriovenoase în unele situaÆii patologice speciale. Flebografiile directe sunt singurele care se practicå aståzi. În acest caz substanÆa de contrast se injecteazå într– o venå perifericå sau în Æesutul spongios al unui os de unde contrastul trece în venele profunde ale segmentului de membru respectiv. SubstanÆa de contrast se amestecå cu sângele çi se deplaseazå în sensul circulaÆiei spre centru. DirecÆia poate fi modificatå de poziÆia membrului, datoritå substanÆei de contrast çi gravitaÆiei, de compresiunea venei sau, manevra Valsalva pentru vasele bazinului. Se distind douå tipuri de flebografii directe: flebografiile anterograde în sensul curgerii sângelui venos, zise „la firul apei” („au fil de l’eau”) çi flebografiile retrograde. Primele – cele anterograde – sunt destinate så permitå aprecierea permeabilitåÆii çi a stårii pereÆilor vasculari, în timp ce cele retrograde au drept obiect explorarea funcÆiei valvulare. Unii autori le clasificå în flebografii orizontale çi verticale pentru a atrage imediat atenÆia asupra poziÆiei în care se practicå flebografia. Flebografiile anterograde. Tehnica iniÆialå a fost elaboratå de Cid Dos Santos. Constå în introducerea substanÆei de contrast în vena safenå externå, retromaleolar, prin descoperirea pe cale chirurgicalå. A fost aleaså vena safena parva deoareca prezintå mai multe anastomoze cu sistemul profund. În acest mod a fost pentru prima datå vizualizat pe un film radiologic sistemul venos profund al gambei çi al coapsei în întregime. Injectarea în safena internå, care se poate face percutan la nivelul maleolei – premaleolar – din cauza numårului mai mic de anastomoze nu permite totdeauna vizualizarea sistemului venos profund. Unii autori (Ducuing çi Engelbert) au recomandat descoperirea chirurgicalå a uneia dintre venele tibiale posterioare în cazurile în care sistemul safen nu permite vizualizarea sistemului venos profund. Aceasta este înså o intervenÆie dificilå çi s–a cåutat simplificarea metodei çi în acelaçi timp îmbunåtåÆirea ei. Astfel Sautot propune ca injectarea substanÆei de contrast så se facå, dupå descoperirea chirurgicalå, în capåtul periferic al safenei interne, ceea ce permite vizualizarea sistemului profund al gambei în întregime. Dupå descoperirea venei, aceasta este secÆionatå çi se injecteazå contrastul în capåtul periferic çi astfel se obÆine vizualizarea sistemului profund al gambei çi al coapsei. Apoi se practicå o injecÆie în capåtul central al venei çi se vizualizeazå sistemul superficial. In fine, dacå este cazul, se introduce un cateter în venå care se împinge pânå la rådåcina coapsei, ceea ce permite flebografia venelor iliace çi a cavei inferioare. Dar în toate aceste cazuri este nevoie så se descopere chirurgical vena în care se injecteazå substanÆa de contrast. Acest lucru prezintå inconveniente, mai ales când este vorba de membre edemaÆiate, unde se pot produce ulceraÆii trofice. Astfel a apårut ideea injectårii intaosoase (în spongioaså) a substanÆei de contrast. Drept cale de acces s–a folosit spongioasa unei maleole sau a calcaneului. Desi metoda a reprezentat un progres indiscutabil ea nu s–a generalizat totuçi, pe de o parte din cauza unor riscuri, cum este osteita, pe de altå parte datoritå faptului cå au fost puse la punct metode mai simple, cu mai puÆine riscuri çi în acelaçi timp mai complete. Astfel au fost realizate noi tehnici de flebografie anterogradå combinate, în care se fac exploråri globale ale circulaÆiei venoase superficiale çi profunde a venelor comunicante la gambå, prin injectarea percutanå a unei vene mici de pe dosul piciorului çi prin mânuirea corectå a unor garouri. Aceste tehnici sunt folosite aståzi cu precådere în centrele de flebologie. Flebografiile retrograde se fac la rådåcina membrului, în general, în poziÆie verticalå. În acest caz, greutatea substanÆei de contrast fiind mai mare decât a sângelui o face så cadå spre extremitatea membrului. Injectarea se poate face în femuralå sau în crosa safenei „Sibiul Medical“ Volum 19 Nr. 4/2007 65
Page 1 and 2:
SIBIUL MEDICAL THE MEDICAL JOURNAL
Page 3 and 4:
SUMAR IN MEMORIAM PROFESOR DR. CORN
Page 5 and 6:
IN MEMORIAM PROFESOR DR. CORNELIU B
Page 7 and 8:
În 1744 francezul Demachy (citat d
Page 9 and 10:
RISCURILE UTILIZÅRII AMALGAMELOR D
Page 11 and 12:
În 1990 Comisia de sfåtuire toxic
Page 13 and 14: fibroza, pe excluderea riguroasa a
Page 15 and 16: dar sugestiile lui Brunt si colab.
Page 17 and 18: Aceste proceduri imbunatatesc statu
Page 19 and 20: captopril) asociat cu tratamentele
Page 21 and 22: LEZIUNILE CÅILOR BILIARE ÎN COLEC
Page 23 and 24: Colecistita sclero-atroficå prin r
Page 25 and 26: unele situaÆii scintigrafia hepati
Page 27 and 28: STOMATOLOGIA - DE LA EMPIRISM LA Î
Page 29 and 30: Çi în România, odatå cu instala
Page 31 and 32: ale rezorbÆiei osoase se înregist
Page 33 and 34: RESTAURAREA EDENTAæILOR PARæIALE
Page 35 and 36: STRESSUL OXIDATIV IN BRONHOPNEUMOPA
Page 37 and 38: 2.distrugere a celulelor de cåtre
Page 39 and 40: acute ale BPOC, prin måsurarea mod
Page 41 and 42: RezistenÆa poate fi parÆial expli
Page 43 and 44: TUSEA CRONICÅ: ETIOLOGIE ÇI PRINC
Page 45 and 46: FUMATUL SI EFECTELE SALE NEGATIVE S
Page 47 and 48: REACæII IMUNE LA VACCINURI ÇI ADI
Page 49 and 50: Tabel 1. Probabilitea unor componen
Page 51 and 52: poate manifesta çi ca o endarterit
Page 53 and 54: çi proteina C reactivå. Examinår
Page 55 and 56: ARTERIOPATIA OBLITERANTÅ PERIFERIC
Page 57 and 58: enumeråm: radiculopatie lombo-sacr
Page 59 and 60: determinarea ABI pre çi postefort,
Page 61 and 62: MECANISME DE PRODUCERE A FRACTURILO
Page 63: întâlnim o asociere a mai multor
Page 67 and 68: FrecvenÆa acestora este mai mare
Page 69 and 70: declive çi în caz de insuficienÆ
Page 71 and 72: apare dublå, triplå sau este înl
Page 73 and 74: STUDII CLINICE ÇI DE LABORATOR FAC
Page 75 and 76: Table 3. Postoperative risk factors
Page 77 and 78: REZULTATE ÇI CONCLUZII Rezultatele
Page 79 and 80: HIPOACUZIA NEUROSENZORIALÅ ASOCIAT
Page 81 and 82: SARCOM KAPOSI DISEMINAT (PREZENTARE
Page 83 and 84: UN CAZ DE PREEXCITAæ IE WOLF PARKI
Page 85 and 86: URGENæELE TRAUMATICE, LA CAMERA DE
Page 87 and 88: Fig.5. Statisticå realizatå pentr
Page 89 and 90: ecunoscut faptul cå aceçti factor
Page 91 and 92: în aceastå grupå a valorilor ABI
Page 93 and 94: ventricularå stângå (HVS) cu mod
Page 95 and 96: se produce atunci când calciul est
Page 97 and 98: cåldurå. Pentru a prevenii acest
Page 99 and 100: 11. Apect postoperator 12. Radiogra
Page 101 and 102: IMPORTANæA TESTÃRILOR SEROLOGICE
Page 103 and 104: „favoarea“ adolescenÆilor, car
Page 105 and 106: STUDII PRIVIND ACæIUNEA LASERULUI
Page 107 and 108: TABEL IV. DistribuÆia lotului L1B
show all

Sibiul Medical nr 4_2007.p65

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?