Sibiul Medical nr 4_2007.p65

FrecvenÆa acestora este mai mare în cazul utilizårii
substanÆelor hiperosmolare, ajungând la 5 – 15%.
ReacÆiile medii includ pe lângå cele enumerate mai sus
çi care sunt de intensitate mai mare, hipotensiunea çi
bronhospasmul. Apar în 1–2% din cazurile injectate cu
substanÆe hiperosmolare. Necesitå tratament care induce în
majoritatea cazurilor remisia promptå a manifestårilor clinice.
ReacÆiile grave au potenÆial fatal çi includ pe lângå
simptomele çi semnele enumerate mai sus: convulsiile,
pierderea conçtienÆei, edem laringian, edem pulmonar,
aritmii cardiace çi stop cardiorespirator. FrecvenÆa lor
pentru substanÆele hiperosmolare este de 0.06 – 0.2%, çi
de aproximativ çase ori mai micå în cazul folosirii
substanÆelor de contrast izoosmolare, sau osmolaritate
joaså. Din acest motiv este preferabilå utilizarea
substanÆelor de contrast cu osmolaritate joaså celor
hiperosmolare chiar dacå se asociazå profilactic
administrarea de corticoizi çi antihistaminice.
Factorii de risc, ce predispun la apariÆia reacÆiilor
adverse de tip non–renal sunt existenÆa unui teren atopic,
a reacÆiilor alergice în antecedente, astm bronçic,
bronhospasm, suferinÆe cardiace, deshidratare, boli
hematologice (siclemie, policitemie, mielomatozå), vârsta
(nou–nåscuÆi, vârstnici), medicamentele de tipul beta
blocantelor, interleukinei 2, AINS). O modalitate de
prevenire a reacÆiilor adverse este identificarea acestor
factori çi evitarea folosirii de substanÆe de contrast
hiperosmolare. Este recomandabilå folosirea în aceste
cazuri a substanÆelor de contrast cu osmolaritate joaså sau,
ca alternativå injectarea unei substanÆe hiperosmolare
precedatå de administrarea de corticoizi p.o. la 12 çi 2 ore
înainte de injectare.
Tratamentul reacÆiilor adverse. Prima manevrå
urmåreçte asigurarea unei linii venoase pe care se
administreazå ser fiziologic. Administrarea de calciu i.v.
poate diminua reacÆiile uçoare sau medii, fiind cunoscut
faptul cå substanÆele de contrast iodate sunt chelatoare de
calciu, producând o hipocalcemie pasagerå.
Bronhospasmul este tratat prin administrare de oxigen
100% pe mascå çi un beta adrenomimetic (Salbutamol)
prin vaporizator 5 mg în 2 ml ser fiziologic. ReacÆiile
vagale necesitå manevre de refacere rapidå a volemiei
(ridicarea picioarelor pacientului, administrarea de ser
fiziologic în jet) çi administrarea de atropinå 0.6 mg i.v.
cu repetare dacå este nevoie la 3–5 minute pânå la un total
de 3 mg. ReacÆiile grave impun solicitarea serviciului de
terapie intensivå în paralel cu administrarea i.v. de ser
fiziologic în jet, de hidrocortizon hemisuccinat 500 mg în
bolus, administrarea de oxigen pe mascå (6–10 l/minut)
dupå asigurarea permeabilitåÆii cåilor aeriene. Adrenalina
este de regulå necesarå în administrare i.v. (0.5 – 1 ml 1/
10000 cu controlul pulsului sau ECG).
ReacÆiile non–renale tardive nu ameninÆå de regulå
viaÆa çi cuprind ståri de flu–like, parotidite, dureri
abdominale, greÆuri, vårsåturi.
ReacÆiile adverse la nivel renal sunt descrise clasic
cu termenul de nefrotoxicitate la substanÆa de contrast.
Este definitå ca çi reducerea funcÆiei renale (creçterea
creatininemiei cu 25% sau peste 44 ìmol/l) apårutå în
maximum trei zile de la administrarea substanÆei de
contrast intravascular, fårå depistarea unei etiologii
alternative. AgenÆii de contrast nonionici çi cei cu
osmolaritate scåzutå au nefrotoxicitate mai micå.
InsuficienÆa renalå acutå se datoreazå efectului vasoactiv
al substanÆei de contrast (iniÆial produce vasodilataÆie
renalå urmatå de vasoconstricÆie intenså çi persistentå prin
inhibarea sintezei de prostaglandine cu rol vasodilatator
çi prin chelarea calciului). Creçterea retenÆiei azotate se
constatå la 24 de ore de la injectare çi se manifestå clinic
prin oligurie çi facultativ proteinurie. Nefrotoxicitatea la
substanÆele de contrast poate fi consideratå nesemnificativå
la pacienÆii cu funcÆie renalå normalå, dar poate avea
implicaÆi grave la pacienÆii cu afectare renalå preexistentå,
la diabetici, la cei cu depleÆie volemicå, la cei cu vârsta
peste 60 de ani, la administrarea concomitentå de alÆi agenÆi
nefrotoxici.
Cele mai eficiente metode de profilaxie sunt folosirea
substanÆelor de contrast izoosmolare çi creçterea volumului
extracelular prin hidratare sau perfuzii cu ser fiziologic
100 ml/h începând cu 4 ore înaintea administrårii
contrastului iodat çi continuând hidratarea încå 24 ore dupå
injectare.
TEHNICI UTILIZATE ÎN FLEBOGRAFIA
CLASICÅ
Au fost descrise în literatura de specialitate peste 80
de tehnici flebografice. Numårul tehnicilor folosite în
practica curentå este mult mai mic. Chiar çi în centrele de
referinÆå unde se desfåsoarå o activitate intenså de cercetare
se utilizeazå doar câteva. ExperienÆa practicå, dezvoltarea
unei tehnici imagistice complementare – echografia în mod
M, bidimensionalå, Doppler sonor, continuu, pulsat, triplex
– a dus la eliminarea unui mare numår de tehnici despre
care s–a scris foarte mult. S–au abandonat în totalitate
flebografiile cu injectare trans–osoaså, stereoflebografiile.
Utilitatea flebografiilor dinamice s–a redus semnificativ.
Dupå unii autori – P. Brînzeu çi colab. – cunoaçterea unei
tehnici combinate de flebografie anterogradå çi a unei
tehnici de flebografie retrogradå cu mici variante pentru
fiecare dintre ele este suficientå.
Tehnica flebografiei anterograde combinate (Dos
Santos). Se efectueazå în douå etape. Prima etapå este
destinatå vizualizårii permeabilitåÆii sistemului profund,
starii morfologice a pereÆilor venoçi çi a circulaÆiei
colaterale. În cea de a doua etapå se pot face aprecieri
asupra existenÆei insuficienÆei valvulare la nivelul
comunicantelor çi perforantelor gambei. În acest mod sunt
atinse cele trei obiective ale flebografiei: verificarea
existenÆei unei tromboze venoase profunde çi a întinderii
procesului trombotic, verificarea unor modificåri ale
trunchiurilor venoase în cadrul unui sindrom posttrombotic
çi verificarea refluxului prin venele comunicante ale
gambei în cazul insuficienÆei venoase cronice.
SubstanÆa de contrast se injecteazå într–o venå
superficialå de pe dosul piciorului, iar dirijarea ei se face
cu ajutorul a douå garouri. Atât puncÆia cât çi aplicarea
garourilor reprezintå manevrele cheie de care este
dependent succesul examinårii. Se puncÆioneazå o venå
de pe dosul piciorului cu un ac sau o braunula subÆire dar
suficient de groaså så asigure un flux satisfåcåtor de
„Sibiul Medical“ Volum 19 Nr. 4/2007 67