Sibiul Medical nr 4_2007.p65

UN CAZ DE PREEXCITAæ IE WOLF PARKINSON WHITE
A CASE OF WOLF PARKINSON WHITE PREEXCITATION
Corina Cinezan, Spitalul Clinic JudeÆean Oradea, Clinica de Cardiologie I
REZUMAT. SCOP
Prezentarea unui caz de preexcitaÆie Wolf Parkinson
White.Prezint cazul unui bårbat de 49 de ani, internat cu
suspiciunea de sindrom coronarian acut, care a avut un
aspect ECG ce a pus în discuÆie blocul major de ramurå
stângå sau preexcitaÆia de tip Wolf Parkinson White. Am
tratat cazul ca çi sindrom coronarian acut; aspectul ECG
dupå efort, efectuat în a 5–a zi de internare, m–a îndreptat
spre concluzia cå este preexcitaÆie Wolf Parkinson White.
SUMMARY. AIM
A case of Wolf Parkinson White preexcitation.I
propose a case of a 49 years old man, with the suspicion
of acute coronary syndrome, which had an ECG
suggesting a left bundle brunch block or a Wolf Parkinson
White preexcitation. I treated him like he had an acute
coronary syndrome; the ECG after a physical activity in
the 5 th day of admission, made me to conclude that it was
preexcitation.
Scopul lucrårii. Prezentarea unui caz de preexcitaÆie
Wolf Parkinson White.Pacientul MVN, în vârstå de 49 de
ani, este adus de AmbulanÆå – de la un spital teritorial
aflat la 60 km de Oradea – la Unitatea de Primire UrgenÆe
a Spitalului Clinic JudeÆean Oradea, cu suspiciunea de
sindrom coronarian acut.Pacientul, cu factori de risc
cardiovascular – sex masculin în hipertensiune arterialå
netratatå, cu valori de pânå la 170/100 mm Hg,
dislipidemie, obezitate, fumat – a fost internat în seara
zilei precedente cu greÆuri, vårsåturi, dupå consum de
alcool, prezentând ECG din figura 1, unde se observå, ca
element posibil patologic, undele T negative în derivaÆiile
inferioare çi extrasistole ventriculare. Din antecedentele
heredocolaterale ale pacientului am reÆinut cå tatål såu a
decedat la 39 de ani din cauza unei afecÆiuni cardiace. La
prezentarea la Oradea, pacientul este asimptomatic, clinic
– tip constituÆional hipersten, obezitate uçoarå – greutate
= 90 kg, înålÆime = 175 cm cu un indice de maså corporalå
de 27,7, prezintå rubeoza pomeÆilor, fårå alte modificåri.
ECG este redatå în figura 2, unde se observå complexe
QRS lårgite, un ax QRS la –30 grade, undå delta posibilå
çi unde T negative în derivaÆiile inferioare çi laterale;
biologic are leucocitozå – 11000 leucocite/mm 3 , fårå
modificåri în formula luecocitarå. Nu am avut la dispoziÆie
CK, CK–MB, troponine în urgenÆå; celelalte enzime
(GOT, GPT, LDH) au fost în limite normale.
Se ridicå astfel douå probleme: fie pacientul prezintå
preexcitaÆie Wolf Parkinson White, fie bloc major de ramurå
stângå, interpretat în contextul unui posibil sindrom
coronarian acut debutat cu greÆuri çi vårsåturi. Deoarece
pacientul are factori de risc cardiovasacular çi având, în vedere
cå un sindrom coronarian acut netratat poate avea consecinÆe
nefaste, am considerat, nu fårå dubiu, a doua variantå çi am
aplicat tratament cu antiagregant, anticoagulant, beta–blocant,
inhibitori ai enzimei de conversie çi statinå. Pe parcursul
urmåririi, pacientul a fost asimptomatic. Ecocardiografia,
efectuatå în a doua zi de internare, relevå un ventricul stâng
cu funcÆie sistolicå normalå, fårå tulburåri de cineticå, dar cu
disfuncÆie diastolicå uçoarå. ECG efectuat în a doua zi de
internare este redat în figura 3, unde complexele QRS sunt
mai largi decât cele din ziua precedentå (aça cum am
menÆionat pacientul era tratat, sub monitorizare ECG, cu beta–
blocant: metoprolol 2x50 mg/zi).
Traseele ECG efectuate în zilele urmåtoare – a 3–a
si a 4–a zi – au fost cvasisimilare cu cel din ziua a 5–a. De
remarcat cå la 24 de ore de la internare valorile CK, CK–
MB, GOT, GPT ale colesterolului, trigliceridelor çi
leucocitelor au fost în limite normale çi nu am dispus de
determinåri ale troponinelor.
În a 5–a zi de internare pacientul a fost supus unui efort
fizic – 20 de genoflexiuni –dupa ce pe parcursul internårii –
a fost mobilizat progresiv. Aceasta s–a fåcut din douå
considerente: dacå este sindrom coronarian acut – deci infarct
miocardic – având în vedere blocul major de ramurå stângå
– pacientul poate prezenta angor çi/sau dispnee de efort, iar
dacå este preexcitaÆie, datoritå efectului vagolitic al efortului
creçte conductibilitatea nodului atrio–ventricular, scade masa
miocardului stimulat pe calea accesorie çi complexele QRS
se îngusteazå. În figurile 4 çi 5 sunt redate traseele ECG înainte
çi dupå efort, respectiv, certificând a doua variantå.
Am întrerupt tratamentul antiischemic çi beta–
blocant, låsând în continuare pacientul sub tratament cu
aspirinå, ramipril, statinå, pentru tratarea hipertensiunii
arteriale çi pentru reducerea riscului cardiovascular.
Totodatå este contraindicat digoxinul, verapamilul, iar
administrarea beta–blocantelor çi a xilinei cere prudenÆå.
DISCUæII
PreexcitaÆia sau anomalia Wolf Parkinson White
apare pe ECG când impulsul atrial activeazå o parte din
ventricul sau tot ventriculul sau când impulsul ventricular
activeazå tot atriul sau o parte din el mai devreme decât ar
„Sibiul Medical“ Volum 19 Nr. 4/2007 83