Sibiul Medical nr 4_2007.p65

colecistectomii. Anul 1882 reprezintå anul în care
Langenbuch realizeazå prima colecistectomie, modalitate
tehnicå ce va deveni „standardul de aur” în tratamentul
litiazei vezicii biliare. Calea explorårii chirurgicale a
arborelui biliar este deschiså în 1890 de cåtre Courvoisier
care realizeazå prima coledocotomie.
PerfecÆionarea tehnicilor chirurgicale, îmbunåtåÆirea
instrumentarului, dezvoltarea tehnicii çi tehnologiei,
permanenta cåutare a chirurgilor au dus la apariÆia spre
sfârçitul secolului a chirurgiei laparoscopice.
Primele colecistectomii laparoscopice le–au realizat
Muhe din Boblingen (Germania) în 1986 çi Phillipe
Mouret din Lyon (FranÆa) 1987.
Aceste prime colecistectomii laparoscopice l–au fåcut
pe Croce [2] , så declare cå au prezentat „cheia care a deschis
porÆile chirurgiei generale, conceptului de chirurgie mini
invazivå”. Prin adaptarea în 1988 de cåtre Francois Dubois
a unei camere video la laparoscop se realizeazå varianta
de bazå a aparaturii utilizate în chirurgia laparoscopicå.
Deçi odatå cu introducerea ei la sfârçitul anilor 80, a
fost privitå cu oarecare scepticism în lumea chirurgicalå,
colecistectomia laparoscopicå câçtigå repede teren çi adepÆi
în întreaga lume, ajungând rapid så fie consideratå de cåtre
chirurgi „standardul de aur” în tratamentul litiazei vezicii
biliare simptomatice [3] .
La noi în Æarå prima colecistectomie laparoscopicå a
fost realizatå în 1991 la ConstanÆa de cåtre o echipå mixtå
conduså de Prof. Bernard Descot (FranÆa), iar anul 1992
reprezintå momentul în care aceasta a fost realizatå de cåtre
o echipå exclusiv autohtonå conduså de cåtre Prof.Dr.
Sergiu Duca la Clinica Chirurgie III Cluj–Napoca [1] .
Studiile ulterioare efectuatå în diferite centre din lume
au demonstrat avantajele incontestabile ale acestei noi
tehnici:
• abord mini invaziv la nivelul peretelui abdominal
cu atenuarea durerilor postoperatorii [4,5] .
• aderenÆe intraabdominale minime [3] .
• prejudiciu estetic minim
• risc eventraÆie, evisceraÆie aproape exclus
• cost spitalizare redus
• timp de spitalizare redus ajungându–se pânå la
internare de o zi [3] .
INCIDENÆA LEZIUNILOR DE CÅI BILIARE.
Utilizarea pe o scarå tot mai largå çi tot mai
frecventå a colecistectomiei laparoscopice ca tehnicå
chirurgicalå de tratament al litiazei vezicii biliare, a dus la
apariÆia inerentå a leziunilor de cåi biliare. Primele studii
efectuate în anii imediat urmåtori utilizårii colecistectomiei
laparoscopice, în diferite centre medicale din lume, au
evidenÆiat o incidenÆå a leziunilor de cåi biliare de
aproximativ 2% [3] . IncidenÆa mai crescutå a leziunilor de
cåi biliare a fost puså la început pe seama aça zisei „curbe
de învåÆare” [6,7] ulterior odatå cu creçterea experienÆei
chirurgului acest procent scåzând. Studiile mai recente au
demonstrat o deplasare a incidenÆei leziunilor de cåi biliare
din sfera „curbei de învåÆare” spre sfera chirurgilor cu
experienÆå çi vechime în chirurgia laparoscopicå.
De asemenea s–au realizat studii asupra incidenÆei
leziunilor apårute în cursul colecistectomiei clasice
comparativ cu cele apårute în timpul colecistectomiei
laparoscopice. În douå dintre acestea s–a raportat o
incidenÆå dupå colecistectomia clasicå cuprinså între 0,2%
[8]
çi 0,7% [9] , comparativ cu cea dupå colecistectomia
laparoscopicå cuprinså între 0,5% çi 0,8%.
Alte studii evidenÆiazå o incidenÆå de 0,6% (West of
Scotland) sau de 0,8% (Olanda) la începutul anilor 90 [10,11] .
Gouma [3] considerå cå procentul de 0,4–0,5% a
leziunilor de cåi biliare reprezintå incidenÆa realå a
acestora, consecutive colecistectomiei laparoscopice.
VariaÆiile relativ mari ce apar între rezultatele
diferitelor studii pot fi explicate çi prin metodele de
colectare çi interpretare a datelor, precum çi de includerea
sau nonincluderea în aceste studii a leziunilor de cåi biliare
considerate minore, cum ar fi biliragiile din ductul cistic
sau canaliculele biliare aberante din patul vezicular.
MECANISME DE PRODUCERE A LEZIUNILOR
DE CÅI BILIARE
AbsenÆa vederii tridimensionale, frecvent
imposibilitatea preparårii joncÆiunii cistico–hepatice,
formele anatomo–clinice complicate ale litiazei veziculare
determinå apariÆia a variate mecanisme de producere a
leziunilor de cåi biliare în colecistectomia laparoscopicå.
Pentru o mai bunå sistematizare a lor Cuschieri [12] le–a
împårÆit în douå mari grupe. O grupå reprezentatå de o
greçitå identificare a elementelor anatomice ce aparÆin
tractului biliar çi care determinå 70% din leziuni çi a doua
grupå legatå de erorile tehnice.
În cadrul primei grupe identificarea greçitå a
elementelor anatomice ale tractului biliar este favorizatå
de o experienÆå mai scåzutå a chirurgului çi de prezenÆa
anomaliilor ductelor biliare. Anomaliile arborelui biliar
sunt destul de frecvente, cele mai des întâlnite
predispunând la leziuni fiind cele de la nivelul joncÆiunii
cistico–hepatice. În mod normal cisticul se deschide în
CBP în unghi scuÆit. Existå înså çi alte variante, cele mai
des întâlnite fiind:
• cistic în „Æeavå de puçcå”
• cistic în spiralå
• cistic care se deschide la nivelul joncÆiunii dintre
canalul hepatic drept çi stâng
• cistic care se deschide la nivelul canalului hepatic
drept
• absenÆa completå a cisticului cu deschiderea
vezicii biliare direct în CBP – eventualitate extrem
de rarå
O altå anomalie ce poate fi prezentå çi care poate
cauza identificarea greçitå a elementelor anatomice este
prezenÆa unui canal hepatic drept accesor ce poate fi
confundat de cåtre operator cu cisticul.
Tot în aceastå grupå putem încadra remanierile
inflamatorii care modificå anatomia localå. Sindromul
Mirizzi determinå alipirea colecistului çi a cisticului de
CBP, coledocul apårând în continuarea vezicii biliare,
acesta fiind interpretat ca duct cistic de cåtre operator çi
secÆionat sau pune operatorul în situaÆia unei disecÆii
dificile cu un înalt grad de risc de a produce leziuni
tangenÆiale sau secÆionåri ale CBP.
22 „Sibiul Medical“ Volum 19 Nr. 4/2007