Terapirekommendationer - Västerbottens läns landsting

muntorrhet, urinretention, ackomodationsstörningar och sedation är vanliga.
Amitriptylin bör därför doseras 3-4 timmar före sänggående. Man bör starta
med mycket låg dos (10 mg) och långsam upptrappning med dosökningar
varannan vecka. Maxdos 75 mg/dygn.
Vissa patienter med perifer neuropatisk smärta kan ha hjälp av medel som
gabapentin. Behandling måste individualiseras och bör långsamt titreras upp
(8 v) till underhållsdos. Äldre bör starta med 100 mg till natten, vuxna med
300 mg. Behandlingen bör omvärderas när dygnsdosen överskrider 900 mg
(lägre hos äldre). Om man inte uppnår önskad effekt med gabapentin, kan
eventuellt pregabalin (Lyrica) provas i stället, men denna substans har ej
visats ha bättre effekt än amitriptylin eller gabapentin vid neurogen smärta.
Pregabalin kan dessutom ge perifera ödem och även utlösa ångest.
Därutöver är behandlingskostnaden jämförelsevis hög. Läkemedelsverket
rekommenderar sjukvården att vara uppmärksam på tecken till missbruk av
pregabalin och speciell försiktighet tillråds vid behandling av patienter med
en anamnes på missbruk eller beroendeproblematik.
I tredje hand kan SNRI (venlafaxin eller duloxetin) prövas.
För ytterligare information om neuropatisk smärta se Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendationer, www.lakemedelsverket.se.
Nu finns även ett behandlingsalternativ vid lokalt avgränsad neuropatisk
smärta i form at en topikal beredning med kapsaicin (Qutenza). Plåstret kan
användas vid välavgränsad, perifer neuropatisk smärta hos vuxna ickediabetiker.
Behandlingseffekten är upp till tre månader och plåstret kan
kombineras med traditionell behandling. Behandling sker endast på
smärtklinik.
Äldre och smärtbehandling
Vid smärtbehandling av äldre gäller i stort samma principer som i kapitlet
om smärta. Dock är det viktigt att ta särskild hänsyn till nedanstående synpunkter
för att optimera läkemedelsbehandlingen och undvika kognitiva
besvär eller andra bieffekter.
Vid behandling med NSAID, särskilt till äldre, bör man använda lägsta
effektiva dos, hålla behandlingstiden så kort som möjligt och återkommande
ompröva behandlingen. Undvik behandling med NSAID vid
hjärtinkompensation eller njursvikt.
Inled alltid opioidbehandling tillsammans med makrogol som kan
kompletteras med tarmmotorikstimulerande medel som
natriumpikosulfat, t.ex. Cilaxoral. Äldre får ofta ännu större
konsekvenser av förstoppning än yngre.
Undvik samtidig antiemetikabehandling vid påbörjad opioidbehandling,
ge bara om behov uppstår. Få personer mår illa av opioider (ca 10 %)
och antiemetika kan ge besvärande kognitiva biverkningar.
138