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AVB/KK 2013 Teil III Tarife Tarif P1U R+V Krankenversicherung AG Seite 2 2.6 Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für - zahnärztliche Leistungen inklusive Sachkosten und Heil- und Kostenplan; - zahntechnische Leistungen sowie - Material- und Laborkosten für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz bzw. kieferorthopädische Behandlung. Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Zahnbrücken, Stiftzähne, Inlays, implantatgetragener Zahnersatz, Implantate, implantologische Leistungen inkl. hierfür notwendiger Maßnahmen zum Knochenaufbau, im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Zahnersatz notwendige Anästhesie, radiologische Leistungen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie Verblendungen; ferner die Reparatur von Zahnersatz. Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen, die nach den für die GKV geltenden Vergütungsgrundlagen berechnet werden. In Erweiterung von § 5 Nr. 1 Sätze 2 und 3 Teil II AVB/KK 2013 sind ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen, die mit einer von den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abweichenden Gebührenhöhe berechnet werden, erstattungsfähig, wenn der Liquidation eine sachlich begründete rechtswirksame Honorarvereinbarung zugrunde liegt. Liquidationen von Ärzten bzw. Zahnärzten für Behandlungen im Ausland sind erstattungsfähig, soweit die den üblichen Honorarsätzen des Aufenthaltsortes entsprechen. 2.7 Leistungsunterlagen Zur Beurteilung unserer Leistungspflicht benötigen wir ergänzend zu der Rechnung des Arztes bzw. Zahnarztes (siehe § 6 Nr. 1 Teil II AVB/KK 2013): - Rechnung über zahntechnische Leistungen; - Material- und Laborkostenrechnung; - bei Zahnersatz einen Nachweis über den bewilligten Festzuschuss der GKV und etwaige Erstattungen Dritter, z. B. durch einen Erstattungsvermerk auf der Rechnung bzw. Nichterstattungsvermerk, wenn die GKV keine Leistungen erbringt jeweils im Original. Bei kieferorthopädischer Behandlung benötigen wir zusätzlich eine Kopie des von der GKV genehmigten bzw. abgelehnten Behandlungsplans. 3. Leistungen des Versicherers für Sehhilfen und Vorsorge Innerhalb von jeweils 2 Kalenderjahren, rechnend ab Versicherungsbeginn, werden folgende Aufwendungen bis zu den genannten Höchstgrenzen erstattet. Etwaige Vorleistungen der GKV und aus anderen Versicherungen mit Anspruch auf Kostenerstattung für die nach Tarif P1 versicherten Leistungen werden angerechnet. 3.1 Sehhilfen Erstattet werden - Sehhilfen, z. B. Brillengläser, -fassungen sowie Kontaktlinsen, unabhängig von der Anzahl der Sehhilfen oder Änderung der Fehlsichtigkeit, bis zu einem Gesamtbetrag von 400 EUR innerhalb von 2 Kalenderjahren (siehe Nr. 3 Satz 1) zu 100 %. Aufwendungen für Laser-Operationen zur Sehschärfenkorrektur, z. B. Lasik, sind den Aufwendungen für Sehhilfen gleichgestellt. 3.2 Vorsorgeuntersuchungen Erstattet werden Aufwendungen für ambulante Vorsorgeuntersuchungen durch Ärzte bis zu einem Gesamtbetrag von 400 EUR innerhalb von 2 Kalenderjahren (siehe Nr. 3 Satz 1) zu 100 %. 4. Nicht erstattungsfähige Aufwendungen Nicht erstattungsfähig sind: - mit der GKV vereinbarte Selbstbehalte; - Praxisgebühr nach §§ 28 Absatz 4, 61 SGB V - Eigenanteile nach § 29 Absatz 2 SGB V bei kieferorthopädischer Behandlung; - Aufwendungen für bei Vertragsabschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne, es sei denn, es handelt sich um Zähne, die noch nicht durchgebrochen sind oder wegen des natürlichen Zahnwechsels bei Kindern fehlen (siehe Nr. 2.1), sowie angeratene bzw. geplante Zahnersatzmaßnahmen und kieferorthopädische Behandlung. PKX0113 Seite 104 von 263
AVB/KK 2013 Teil III Tarife Tarif P1U R+V Krankenversicherung AG Seite 3 5. Wartezeiten Für diesen Tarif gelten, abweichend von § 3 AVB/KK 2013, keine Wartezeiten. 6. Beitragsanpassung Nach § 8 b Teil I AVB/KK 2013 werden mindestens jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen verglichen und die Beiträge, soweit erforderlich, angepasst. Der in den AVB genannte tarifliche Vomhundertsatz beträgt 5,0. PKX0113 Seite 105 von 263
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