Bedingungsheft der R+V Krankenversicherung AG Gesamt ...

AVB/KK 2013 Teil III Tarife
Tarife EP0U, EP1U, EP2U, EP3U
R+V Krankenversicherung AG
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3. Versicherungsleistungen
3.1 Heilbehandler
Im Rahmen dieser Tarife sind ausschließlich die Aufwendungen für Leistungen von Ärzten,
Zahnärzten, Psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten, Hebammen sowie Entbindungshelfern erstattungsfähig, ferner
die Aufwendungen für die Behandlung durch Ärzte in Krankenhausambulanzen und in auch zur
Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen medizinischen
Versorgungszentren. Erfolgt die Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland, müssen
die genannten Behandler am jeweiligen Aufenthaltsort zugelassen sein.
3.2 Heilbehandlerliquidationen
Abweichend von § 5 Nr. 1 Sätze 2 und 3 Teil II AVB/KK 2013 gilt:
3.2.1 Behandlung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland
Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquidation eines Arztes oder Zahnarztes, die
über den Regelhöchstsatz der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte
(GOZ) hinausgehen. Dies ist der 2,3-fache Satz bzw. für Leistungen nach den GOÄ-Abschnitten
A, E und O der 1,8-fache Satz und für solche nach GOÄ-Abschnitt M und GOÄ-Nummer 437 der
1,15-fache Satz. Entsprechendes gilt für die Gebührenordnung für Psychologische
Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP).
Aufwendungen für Hebammen/Entbindungspfleger sind erstattungsfähig nach der jeweils gültigen
Gebührenordnung für Hebammen und Entbindungspfleger.
3.2.2 Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen, soweit sie
den üblichen Berechnungssätzen des jeweiligen Aufenthaltsortes entsprechen.
3.3 Nicht erstattungsfähige Aufwendungen
Ergänzend zu § 1 AVB/KK 2013 sind alle Untersuchungen und Behandlungen (einschließlich
Arzneien) zur Herbeiführung einer Schwangerschaft wegen Unfruchtbarkeit (unerfüllter
Kinderwunsch) nicht erstattungsfähig.
Ergänzend zu § 4 AVB/KK 2013 sind Aufwendungen für Heilpraktiker und von ihnen verordnete
Arznei-/Heil-/Hilfsmittel nicht erstattungsfähig.
Weiterhin sind ambulante Psychotherapie und Kur-/Sanatoriumsleistungen nicht erstattungsfähig.
Abweichend von § 5 Nr. 2 Teil II AVB/KK 2013 sind Aufwendungen für Entziehungsmaßnahmen
einschließlich Entziehungskuren nicht erstattungsfähig.
3.4 Ambulante Heilbehandlung, ausgenommen zahnärztliche Behandlung
3.4.1 Heilbehandlung in der Bundesrepublik Deutschland
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bei Inanspruchnahme eines Primärarztes oder
eines Facharztes, wenn die versicherte Person von einem Primärarzt zur Mit-/Weiterbehandlung
an diesen überwiesen wurde, ersetzt
- zu 100 %.
1 Primärärzte
Als Primärärzte gelten ausschließlich
- praktische Ärzte,
- Fachärzte für Allgemeinmedizin,
- Fachärzte für Frauen-, Augen- oder Kinderheilkunde,
- Not- oder Bereitschaftsärzte.
Hebammen/Entbindungspfleger sind Primärärzten gleichgestellt.
2 Überweisungen durch Primärärzte
Die Überweisung ist zusammen mit der Facharztrechnung einzureichen und muss das
Überweisungsdatum, die Diagnose und die aufzusuchende Fachrichtung enthalten. Sie gilt
bis zum Abschluss der angeratenen Behandlung, längstens für 6 Monate ab dem
Überweisungsdatum. Für die über diesen Zeitraum hinaus notwendige Facharztbehandlung
ist eine erneute Überweisung des Primärarztes vorzulegen.
Wird ein weiterer Arzt derselben Fachrichtung in Anspruch genommen, ist vor dem
Arztwechsel eine erneute Überweisung durch den Primärarzt einzuholen und zusammen mit
der Rechnung dieses neuen Facharztes vorzulegen. Hinsichtlich dieser Überweisung gilt im
Übrigen der vorherige Absatz entsprechend.
3 Facharzt ohne Überweisung
Bei Inanspruchnahme eines Facharztes ohne Überweisung durch einen Primärarzt werden
die erstattungsfähigen Aufwendungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ersetzt
- zu 60 %.
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